КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА/Medikinet MR 30 mg modified ral. tablets/
1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ
МЕДИКИНЕТ MR 30 mg, капсули с изменено освобождаване, твърди
MEDIKINET MR 30 mg, modified-release capsul ,hard
2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ
МЕДИКИНЕТ 30 mg, капсули с изменено освобождаване, твърди
Всяка капсула с изменено освобождаване, твърда съдържа 30 mg метилфенидат хидрохлорид, съответстващ на 25.95 mg метилфенидат.
Помощни вещества: 69.60 mg - 79.61 mg захароза/капсула
За пълния списък на помощните вещества, вижте точка 6.1.
3. ЛЕКАРСТВЕНА ФОРМА/Medikinet MR 30 mg modified ral. tablets/
МЕДИКИНЕТ МК 30 mg, капсули с изменено освобождаване, твърди
Твърди капсули с тъмновиолетова, непрозрачна капачка и светлосиво, непрозрачно тяло, съдържащи бели и сини пелети.
4. КЛИНИЧНИ ДАННИ
4.1 Терапевтични показания
Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (РДВХ)
Метилфенидат е показан като част от цялостна терапевтична програма за лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (РДВХ) при деца на и над 6 години, когато лечебните мерки се оказват недостатъчни. Лечението трябва да се провежда под наблюдението на специалист по поведенчески разстройства в детска възраст.
Диагнозата трябва да се постави съгласно критериите на DSM-IV или указанията в МКБ-10 и трябва да се основава на цялостна анамнеза и оценка на пациента. Диагноза не може да се постави при наличието само на един или повече симптоми.
Специфичната етиология на този синдром не е известна и няма нито един проведен диагностичен тест. Правилната диагноза изисква използването на медицински и специализирани психологични, образователни и социални тестове.
Цялостната терапевтична програма обикновено включва психологически, образователни и социални мерки, както и фармакотерапия и има за цел да стабилизира състоянието на деца с поведенчески синдром, характеризиращ се със симптоми, които може да включват хронична анамнеза на краткотрайна концентрация, разсеяност, емоционална лабилност, импулсивност, умерена до тежка хиперактивност, минимални неврологични признаци и отклонения в ЕЕГ. Способността за учене може да е, но може и да не е нарушена.
Лечението с метилфенидат не е показано при всички деца с РДВХ и решението за употребата на лекарството трябва да се основава на много задълбочено изследване на тежестта и хроничността на симптомите на детето във връзка с възрастта му.
Правилното разпределение на образователния материал е от съществено значение, а психологическата намеса е принципно необходима. Когато лечебните мерки се окажат недостатъчни, решението да се предпише стимулант трябва да се основава на точна оценка на тежестта на симптомите на детето. Метилфенидат винаги трябва да се прилага по този начин в съответствие с одобрените показания и съгласно насоките за предписване/диагноза.
4.2 Дозировка и начин на приложение
Лечението трябва да започне под наблюдението на специалист по поведенчески разстройства в детска възраст.
Скрининг преди лечението:
Преди да се предпише лекарството, трябва да се извърши основно изследване на сърдечно-съдовия статус на пациента, включващо измерване на артериалното налягане и сърдечния ритъм. В пълната анамнеза трябва да се документират съпътстващите лечения, минали и настоящи паралелни соматични и психиатрични заболявания или симптоми, фамилна анамнеза за внезапна сърдечна/необяснима смърт и регистриране на точния ръст и тегло преди лечението в диаграма на растежа (вижте точки 4.3 и 4.4).
Проследяване:
Растежът, психичния и сърдечно-съдовия статус трябва да бъдат под непрекъснат контрол (вижте също точка 4.4).
• Артериалното налягане и пулса трябва да се регистрират в диаграма при всяка промяна на дозата и най-малко на всеки 6 месеца след това;
• Ръстът, теглото и апетитът трябва да се регистрират най-малко на всеки 6 месеца във водената диаграма на растеж;
• Развитието на нови или влошаването на съществуващи психиатрични разстройства трябва да се проследява при всяка промяна на дозата и най-малко на всеки 6 месеца след това и при всяко посещение.
Пациентите трябва да се следят за риск от отклонение, неправилна употреба и злоупотреба с метилфенидат.
Титриране на дозата:
В началото на лечението с метилфенидат хидрохлорид дозата трябва внимателно да се повишава. Препоръчаната начална дневна доза е 5 mg веднъж или два пъти дневно (напр. на закуска и обяд), като ако е необходимо според поносимостта и степента на наблюдавана ефикасност дневната доза може да се увеличи с 5-10 mg на седмица. Трябва да се използва дозировката, при която се постига задоволителен контрол на симптомите при най-ниската обща дневна доза.
МЕДИКИНЕТ MR се приема сутрин по време на, или след закуска с цел постигане на достатъчно продължително действие и избягване на високите плазмени пикове. Метилфенидат хидрохлорид се абсорбира много по-бързо от МЕДИКИНЕТ МR, когато лекарствения продукт е приет без храна. В този случай, може да е налице неадекватно освобождаване. Следователно МЕДИКИНЕТ МR не трябва да се приема без храна.
МЕДИКИНЕТ МR се състои от компонента с незабавно освобождаване (50% от дозата) и компонента с изменено освобождаване (50% от дозата). Следователно МЕДИКИНЕТ МR 10 m.g доставя 5 метилфенидат хидрохлорид, доза с незабавно освобождаване и 5 mg метилфенидат хидрохлорид, доза с удължено освобождаване. Частта от всяка доза с удължено освобождаване е предназначена да поддържа терапевтичния отговор до вечерта без необходимост от междинна доза през деня. Планирано е да осигурява терапевтични плазмени нива за период от около 8 часа, което съответства на учебния ден, а не на целия ден (вижте точка 5.2). Например 20 mg
МЕДИКИНЕТ МR е планирано да осигури 10 mg метилфенидат хидрохлорид с незабавно освобождаване на закуска и 10 метилфенидат хидрохлорид с незабавно освобождаване на обяд.
Пациенти, които понастоящем използват метилфенидат хидрохлорид:
Пациенти приемащи форма на метилфенидат хидрохлорид с незабавно освобождаване могат да преминат на милиграм еквивалентна дневна доза МЕДИКИНЕТ МR.
Ако се налага да бъдат използвани други форми на метилфенидат, трябва да се има предвид, че МЕДИКИНЕТ МЯ трябва да се прилага с храна. Състояния водещи до повишено рН на стомаха е необходимо да се избягват.
Ако ефекта на лекарствения продукт намалее твърде рано през късния следобед или вечерта, може отново да се появи нарушено поведение и/или невъзможност да се заспи. Приемът на малка доза метилфенидат хидрохлорид с незабавно освобождаване късно през деня, може да помогне за решаване на този проблем. Трябва да се прилага режим, чрез който с най-ниската обща дневна доза се постига задоволителен контрол на симптомите.
За дози, които не могат да се постигнат с това количество активно вещество в дозова единица се предлагат други количества на активното вещество от този лекарствен продукт, както и други продукти, съдържащи метилфенидат.
Максималната дневна доза метилфенидат е 60 mg.
МЕДИКИНЕТ МR трябва да се приема сутрин по време на, или след закуска. Капсулите могат да се поглъщат цели с помощта на течности или алтернативно, капсулата може да се отвори и нейното съдържание да се поръси върху малко количество (супена лъжица) ябълково пюре или кисело мляко като трябва да се приеме веднага и да не се съхранява за бъдеща употреба. Подобен прием на съдържанието на капсулата трябва да бъде последван от консумацията на течности като например вода. Разбира се, в този случай трябва да се приеме и храна. Капсулите или съдържанието на капсулите не трябва да се натрошава или дъвчи.
Дългосрочна (повече от 12 месеца) употреба при деца и юноши
Безопасността и ефикасността на продължителната употреба на метилфенидат не са систематично изследвани в контролирани проучвания. Лечението с метилфенидат не трябва и не е задължително да е завинаги. Лечението с метилфенидат обикновено се преустановява по време на пубертета или след него. Лекарите, които решат да прилагат метилфенидат за продължителни периоди от време (повече от 12 месеца) при деца и юноши с РДВХ, трябва периодично да правят преоценка на дългосрочната полза от лекарството за всеки отделен пациент с пробни периоди без приложение на лекарството, за да оценят състоянието на пациента без фармакотерапия. Препоръчва се употребата на метилфенидат да се спира най-малко веднъж годишно, за да се оцени състоянието на детето (за предпочитане по време на училищните ваканции). Подобрението може да продължи, когато употребата на лекарството е временно или окончателно преустановена.
Намаляване на дозата и преустановяване на терапията
Лечението трябва да се спре, ако няма подобрение на симптомите след съответната корекция на дозата в рамките на 1 месец. В случай на парадоксално влошаване на симптомите или поява на други сериозни нежелани реакции, дозата трябва да се намали или терапията да се преустанови.
Възрастни
Метилфенидат не е разрешен за употреба при възрастни с РДВХ. Безопасността и ефикасността при тази възрастова група не са установени.
Пациенти в старческа възраст
Метилфенидат не трябва да се прилага при пациенти в старческа възраст. Безопасността и ефикасността при тази възрастова група не са установени.
Деца под 6 години
Метилфенидат не трябва да се прилага при деца под 6 години. Безопасността и ефикасността при тази възрастова група не са установени.
4.3 Противопоказания/Medikinet MR 30 mg modified ral. tablets/
• Свръхчувствителност към метилфенидат или към някое от помощните вещества
• Глаукома
• Феохромоцитом
• По време на лечение с неселективни необратими моноаминооксидазни инхибитори (МАОИ) или в срок от най-малко 14 дни след преустановяване на терапията с тези лекарства поради риск от хипертонична криза (вижте точка 4-5)
• Хипертиреоидизъм или Тиреотоксикоза
• Диагноза или анамнеза за тежка депресия, нервозна анорексия/ хранителни разстройства, склонност към самоубийство, психотични симптоми, тежки разстройства на настроението, мания, шизофрения, психопатично/ гранично личностно разстройство
• Диагноза или анамнеза за тежко или епизодично (тип I) биполярно (афективно) разстройство (което не е добре контролирано)
• Минали сърдечно-съдови заболявания, включващи тежка хипертония, сърдечна недостатъчност, артериално оклузивно заболяване, ангина, вродено сърдечно заболяване с хемодинамично значение, кардиомиопатии, миокарден инфаркт, потенциално животозастрашаващи аритмии и каналопатии (нарушения предизвикани от дисфункция на йонните канали)
• Минали мозъчно-съдови заболявания, церебрална аневризма, съдови аномалии включително васкулит или инсулт
• Анамнеза за анацидитет на стомаха с рН > 5,5 и лечение с Н2-блокери или антиациди.
4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба
Лечението с метилфенидат не е показано при всички деца с РДВХ и решението за употребата на лекарството трябва да се основава на много задълбочено изследване на тежестта и хроничността на симптомите на детето във връзка с възрастта му.
Дългосрочна употреба (повече от 12 месеца) при деца и юноши
Безопасността и ефикасността на дългосрочната употреба на метилфенидат не са систематично изследвани в контролирани проучвания. Лечението с метилфенидат не трябва и не е задължително да е завинаги. Лечението с метилфенидат обикновено се преустановява по време на пубертета или след него. Пациентите на продължителна терапия (т.е. над 12 месеца) трябва да бъдат обект на внимателно дълготрайно проследяване в съответствие с насоките, дадени в точки 4.2 и 4.4 с оглед на сърдечно-съдовия статус, растежа, апетита, развиването на нови или влошаването на съществуващи психиатрични разстройства. Психиатричните разстройства, които следва да се проследяват, са изброени по долу и включват (но не само) двигателни и вокални тикове, агресивно или враждебно поведение, възбуденост, тревожност, депресия, психоза, мания, илюзии, раздразнителност, липса на спонтанност, затвореност и прекомерна персеверация.
Лекарите, които избират да прилагат метилфенидат за продължителни периоди от време (повече от 12 месеца) при деца и юноши с РДВХ, трябва периодично да правят преоценка на дългосрочната полза от лекарството за всеки отделен пациент с пробни периоди без приложение на лекарството, за да оценят състоянието на пациента без фармакотерапия. Препоръчва се употребата на метилфенидат да се спира най-малко веднъж годишно, за да се оцени състоянието на детето (за предпочитане по време на училищните ваканции). Подобрението може да продължи, когато употребата на лекарството е временно или окончателно преустановена.
Употреба при възрастни
Метилфенидат не е разрешен за употреба при възрастни с РДВХ. Безопасността и ефикасността при тази възрастова група не са установени.
Употреба при пациенти в старческа възраст
Метилфенидат не трябва да се прилага при пациенти в старческа възраст. Безопасността и ефикасността при тази възрастова група не са установени.
Употреба при деца под 6 години
Метилфенидат не трябва да се прилага при деца под 6 години. Безопасността и ефикасността при тази възрастова група не са установени.
Сърдечно-съдов статус
При пациенти, на които предстои лечение със стимулиращи лекарства, е необходима внимателна анамнеза (включително и проучване за фамилна анамнеза за внезапна сърдечна или необяснима смърт или злокачествена аритмия) и физикален преглед, за да се установи евентуално наличие на сърдечно заболяване, и те трябва да преминат допълнителни изследвания при специалист кардиолог, в случай че първоначалните резултати предполагат наличието на подобна анамнеза или заболяване. Пациентите, развили симптоми като палпитации, болки в гърдите при физическо натоварване, необясним синкоп, диспнея или други симптоми, предполагащи сърдечно заболяване по време на лечението с метилфенидат, трябва незабавно да преминат изследвания при специалист кардиолог.
Анализите на данни от клинични проучвания на метилфенидат при деца и юноши с РДВХ показват чести случаи на промени в диастолното и систолното кръвно налягане при пациенти, приемащи метилфенидат, с повече от 10 mmHg в сравнение с контролните групи. Краткосрочните и дългосрочните клинични последствия от тези ефекти върху сърдечно-съдовата система при деца и юноши не са известни, но не може да се изключи възможността от появата на клинични усложнения предвид ефектите, наблюдавани в данните от клиничните проучвания. Трябва да се подхожда с повишено внимание при лечението на пациенти, чието първоначално установено здравословно състояние може да бъде изложено на риск от повишаването на кръвното налягане или учестяването на сърдечния ритъм. Вижте точка 4.3 за условията, при които лечението с метилфенидат е противопоказано.
Сърдечно-съдовия статус трябва да се проследява внимателно. Кръвното налягане и пулса трябва да се регистрират в диаграма при всяка промяна на дозата и най-малко на всеки 6 месеца след това.
Употребата на метилфенидат е противопоказана при анамнеза за някои сърдечносъдови заболявания, освен, ако не се вземе препоръка от специалист по детска кардиология (вижте точка 4.3).
Внезапна смърт и минали структурни сърдечни аномалии или други сериозни сърдечни нарушения.
Съобщава се за внезапна смърт, свързана с употребата на стимуланти на централната нервна система в обичайни дози при деца, някои от които са със структурни сърдечни аномалии или други сериозни проблеми на сърцето. Въпреки че някои сериозни сърдечни проблеми може сами по себе си да представляват повишен риск от внезапна смърт, употребата на стимулиращи продукти не се препоръчва при деца или юноши с установени структурни сърдечни аномалии, кардиомиопатия, сериозни аномалии на сърдечния ритъм или други сериозни сърдечни проблеми, които може да ги постави в положение на повишена уязвимост към симпатомиметичните ефекти на стимулиращото лекарство.
Неправилна употреба и сьрдечно-съдови реакции
Неправилната употреба на стимуланти на централната нервна система може да доведе до внезапна смърт и други сериозни сърдечно-съдови нежелани събития.
Мозъчно-съдови нарушения
Вижте точка 4.3 за мозъчно-съдовите състояния, при които лечението с метилфенидат е противопоказано. Пациентите с допълнителни рискови фактори (като анамнеза за сърдечно-съдово заболяване, съпътстващи лекарства повишаващи кръвното налягане) трябва на всяка визита след започване на лечението с метилфенидат да бъдат прегледани за неврологични признаци и симптоми.
Церебралният васкулит е много рядко срещана идиосинкратична реакция към експозицията на метилфенидат. Съществуват малко доказателства за това, че пациентите с повишен риск могат да бъдат идентифицирани и първата проява на симптомите може да бъде първият признак за съществен клиничен проблем. Ранната диагноза, поставена на базата на висока степен на предположение, може да позволи навременното преустановяване на терапията с метилфенидат и ранно лечение. Затова трябва да се диагностицира всеки пациент, развил нови неврологични симптоми, които отговарят на церебрална исхемия по време на терапията с метилфенидат. Тези симптоми може да включват тежко главоболие, вцепененост, отпадналост, парализа и нарушение на координацията, зрението, говора, езика или паметта.
Лечението с метилфенидат не е противопоказано при пациенти с хемиплегична церебрална парализа.
Психиатрични разстройства
Развитието на две или повече паралелни психиатрични заболявания при РДВХ се среща често и този факт трябва да се отчита, когато се предписват стимулиращи продукти. В случай на поява на спешни психиатрични симптоми или влошаване на минали психиатрични разстройства не трябва да се прилага метилфенидат, освен ако ползите не надвишават рисковете за пациента.
При всяка промяна на дозата трябва да се следи за поява на нови или влошаване на минали психиатрични разстройства, а след това най-малко на всеки 6 месеца и на всяка визита; Може да е уместно преустановяване на терапията.
Изостряне на минали психотични или манийни симптоми
Прилагането на метилфенидат при психотични пациенти може да изостри симптомите на поведенческо смущение и мисловно разстройство.
Поява на нови психотични или манийни симптоми
Възникналите по време на лечение психотични симптоми (зрителни/осезателни/слухови халюцинации и илюзии) или мания при деца и юноши без анамнеза за психотични заболявания или мания могат да бъдат причинени от метилфенидат в обичайни дози. В случай на поява на манийни или психотични симптоми трябва да се отчете възможната причинна роля на метилфенидат и може да бъде уместно преустановяване на лечението.
Агресивно или враждебно поведение
Лечението със стимуланти може да причини поява или влошаване на проявите на агресия или враждебност. Пациентите, лекувани с метилфенидат, трябва внимателно да се следят за поява или влошаване на проявите на агресивно поведение или враждебност в началото на лечението, при всяка промяна на дозата, след което най-малко на всеки 6 месеца и на всяка визита. Лекарите трябва да преценяват необходимостта от промяна на режима на лечение при пациенти с промени в поведението.
Склонност към самоубийство
Пациентите с възникващи суицидни мисли или поведение по време на лечението на РДВХ, трябва незабавно да бъдат прегледани от своя лекар. Трябва да се отчете влошаването на първоначално установеното психиатрично състояние и на вероятната причинна роля на лечението с метилфенидат. Може да се наложи лечение на първоначалното психиатрично заболяване и трябва да се обсъди възможно преустановяване на терапията с метилфенидат.
Тикове
Метилфенидат е свързан с появата или влошаването на двигателни и вербални тикове. Съобщава се също за влошаване на синдрома на Tourette. Трябва да се проучи фамилната анамнеза, а при деца лечението с метилфенидат трябва да е предшествано от клиничен преглед за тикове или синдром на Tourette. Пациентите трябва редовно да се проследяват за поява или влошаване на тиковете по време на лечението с метилфенидат. Пациентите трябва да се проследяват при всяка промяна на дозата, след което най-малко на всеки 6 месеца или на всяка визита.
Тревожност, възбуденост или напрегнатост
Метилфенидат е свързан с влошаването на съществуващи прояви на тревожност, възбуденост или напрегнатост. Употребата на метилфенидат трябва да е предшествана от клинична оценка на тревожността, възбудеността или напрегнатостта и пациентите трябва редовно да бъдат проследявани за поява или влошаване на тези симптоми по време на лечението, при всяка промяна на дозата, след което най-малко на всеки 6 месеца или на всяка визита.
Форми на биполярно разстройство
При употребата на метилфенидат за лечение на РДВХ при пациенти с паралелно биполярно разстройство (включително нелекувано биполярно разстройство тип I или други форми на биполярно разстройство) трябва да се подхожда с особено внимание, тъй като е възможно това да предизвика появата на смесени/ манийни епизоди у тях. Преди да започнат лечение с метилфенидат, пациентите със съпътстващи депресивни симптоми трябва да преминат адекватен преглед, за да се установи дали при тях има риск от биполярно разстройство. Подобен преглед трябва да включва подробна анамнеза на психичните заболявания, включително фамилна анамнеза за случаи на самоубийство, биполярно разстройство и депресия. Непрекъснатото дълготрайно проследяване е от съществено значение при тези пациенти (вижте "Психиатрични разстройства" по-горе и точка 4.2). Пациентите трябва да се проследяват за симптоми при всяка промяна на дозата, след което най-малко на всеки 6 месеца и на всяка визита.
Растеж
При продължителна употреба на метилфенидат при деца се съобщава за умерено намаляване на теглото и забавяне на растежа.
Ефектите на метилфенидат върху височината и теглото все още не са известни и се изследват.
По време на лечението с метилфенидат трябва да се следи растежът на пациентите: ръстът, теглото и апетитът трябва да се регистрират най-малко на всеки 6 месеца в диаграма на растежа. Пациентите, чиито растеж или ръст или тегло не се покачват съгласно очакванията, може да се наложи да преустановят лечението.
Припадъци
Метилфенидат трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с епилепсия. Метилфенидат може да понижи конвулсивния праг при пациенти с анамнеза за припадъци, пациенти с минали ЕЕГ отклонения при отсъствие на припадъци и в редки случаи при пациенти без анамнеза за гърчове и без ЕЕГ отклонения. Ако честотата на припадъците се увеличи или се появят нови припадъци, терапията с метилфенидат трябва да се преустанови.
Злоупотреба, неправилна употреба и отклонение
Пациентите трябва да се проследяват внимателно за риск от отклонение, неправилна употреба и злоупотреба с метилфенидат.
Метилфенидат трябва да се употребява с внимание при пациенти с известна наркотична или алкохолна зависимост поради риск от злоупотреба, неправилна употреба или отклонение.
Хроничната злоупотреба с метилфенидат може да доведе до изразена поносимост и психологична зависимост с различни степени на абнормно поведение. Възможна е появата на явни психотични епизоди особено в резултат на парентерална злоупотреба.
При вземането на решение за курса на лечение на РДВХ трябва да се вземе предвид възрастта на пациента, наличието на рискови фактори за разстройства със злоупотреба с наркотични вещества (като паралелно опозиционно-предизвикателно или поведенческо разстройство и биполярно разстройство), предишна или настояща злоупотреба с наркотични вещества. Препоръчва се особено внимание при емоционално нестабилни пациенти, например пациентите с анамнеза за наркотична или алкохолна зависимост, тъй като те може да увеличат дозата по своя инициатива.
Терапията с метилфенидат или други стимуланти може да не е подходяща за някои пациенти с висок риск от злоупотреба с наркотици и трябва да се предвиди лечение с нестимулиращи вещества.
Спиране на лекарството
Спирането на употребата на лекарството изисква внимателно наблюдение, тъй като това може да предизвика депресия, както и хронична свръх-активност. При някои пациенти може да се наложи продължително проследяване.
Спирането на злоупотребата с лекарството изисква внимателно наблюдение, тъй като може да се появи тежка депресия.
Умора
Метилфенидат не трябва да се използва за профилактика или лечение на нормални състояния на умора.
Помощни вещества: непоносимост към лактоза
Този лекарствен продукт съдържа лактоза: пациенти с редки наследствени заболявания като непоносимост към галактоза, Lapp лактазен дефицит или неправилно усвояване на глюкоза-галактоза не трябва да употребяват този продукт.
Избор на лекарствена форма на метилфенидат
Изборът на лекарствена форма на продукт, съдържащ метилфенидат, трябва да се направи от лекуващия специалист за всеки отделен пациент и зависи от планираната продължителност на ефекта.
Тест за наркотици
Този продукт съдържа метилфенидат, който може да предизвика погрешен положителен резултат при лабораторни изследвания за амфетамини и по-специално с имунологичен тест.
Бъбречна или чернодробна недостатъчност
Липсват данни за употребата на метилфенидат при пациенти с бъбречна или чернодробна недостатъчност.
Хематологични ефекти
Дългосрочната безопасност на лечението с метилфенидат не е напълно известна. В случай на левкопения, тромбоцитопения, анемия или други изменения, включително и измененията, показателни за сериозни бъбречни или чернодробни заболявания, трябва да се обсъди прекратяване на лечението.
4.5 Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие
Фармакокинетични взаимодействия
Ефектът на метилфенидат върху плазмените концентрации на едновременно прилагани лекарства не е известен. Затова се препоръчва внимание при комбинирането на метилфенидат с други лекарства, особено такива с тесен терапевтичен прозорец.
Метилфенидат не се метаболизира от цитохром Р450 до клинично значима степен. Не се очаква индукторите и инхибиторите на цитохром Р450 да окажат влияние върху фармакокинетиката на метилфенидат. Напротив, d- и 1-енантиомерите на метилфенидат не инхибират съответно цитохром Р450 1А2, 2С8, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 или ЗА.
Според някои доклади обаче метилфенидат може да инхибира метаболизма на кумариновите антикоагуланти, антиконвулсантите (напр. фенобарбитал, фенитоин, примодон) и някои антидепресанти (трициклични антидепресанти (Неселективни инхибитори на обратното захващане на моноамините ) и Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина). Когато се започва или преустановява лечение с метилфенидат, може да бъде необходимо да се промени дозата на приеманите в момента лекарства и да се установят техните плазмени концентрации (или при прием на кумарин, време на съсирване).
Фармакодинамични взаимодействия
Антихипертензивни лекарства
Метилфенидат може да намали ефективността на лекарствата, използвани за лечение на хипертония.
Употреба с лекарства, повишаващи кръвното налягане
При пациентите, лекувани с метилфенидат, се препоръчва повишено внимание при употребата на други лекарства, които също повишават кръвното налягане (вижте също и разделите за състоянието на сърдечно-съдовата и мозъчно-съдовата система в точка 4.4).
Поради възможна хипертонична криза метилфенидат е противопоказан при пациенти, лекувани (в момента или през изминалите 2 седмици) с неселективни необратими МАО-инхибитори (вижте точка 4.3).
Употреба с алкохол
Алкохолът може да засили нежелания ефект на психоактивните вещества върху централната нервна система, включително и на метилфенидат. Затова се препоръчва пациентите да се въздържат от употребата на алкохол по време на лечението.
Употреба с храна
Не са провеждани проучвания за изследване на възможния ефект на храната. Препоръчително е приема на МЕДИКИНЕТ MR капсули да е стандартизиран по отношение на времето на хранене, т.е. дозите трябва да се приемат по едно и също време свързано с времето на хранене, всеки ден, за предпочитане по време на или веднага след хранене (вижте точка 4.2).
Употреба с халогенирани анестетици
Съществува риск от внезапно повишаване на кръвното налягане по време на операция. Ако операцията е планирана, лечението с метилфенидат не трябва да се прилага в деня на операцията.
Употреба с алфа-2 агонисти с централно действие (напр. клонидин)
Съобщава се за сериозни нежелани реакции, включително и внезапна смърт, при едновременната употреба с клонидин. Безопасността на метилфенидат, прилаган едновременно с клонидин или други алфа-2 агонисти с централно действие, не е систематично изследвана.
Употреба на допаминергични лекарства
Препоръчва се особено внимание при приложението на метилфенидат с допаминергични лекарства, включително антипсихотици. Тъй като едно от основните действия на метилфенидат е да повишава нивата на екстрацелуларния допамин, той може да се асоциира с фармакодинамичните взаимодействия, когато се прилага едновременно с директни и индиректни допаминови агонисти (включително DOPA и трициклични антидепресанти (Неселективни инхибитори на обратното захващане на моноамините )) или с допаминови антагонисти, включително и антипсихотици.
4.6 Фертилитет, бременност и кърмене
Бременност
Има ограничени данни от употребата на метилфенидат при бременни жени.
Съобщени са спонтанни случаи на неонатална кардиореспираторна токсичност, по-точно фетална тахикардия и респираторен дистрес.
Проучвания при животни показват само репродуктивна токсичност при токсични за майката дози (вижте точка 5.3).
Метилфенидат не се препоръчва за употреба по време на бременност, освен ако е взето клиничното решение, че отлагането на лечението може да доведе по-голям риск за бременността.
Кърмене
Метилфенидат се открива в кърмата на жени, които са на лечение с метилфенидат.
Има едно съобщение за новородено, което показва неспецифично понижаване на теглото по време на периода на експозиция, но се подобрява и наддава на тегло, след като майката прекъсва лечението с метилфенидат. Рискът за кърмачето не може да бъде изключен.
Трябва да се вземе решение дали да се преустанови кърменето или да се преустанови/не се приложи терапията с метилфенидат, като се вземат предвид ползата от кърменето за детето и ползата от терапията за жената.
4.7 Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини
Метилфенидат може да причини замаяност, сънливост и зрителни нарушения, включително и затруднена акомодация, диплопия и замъглено зрение. Метилфенидат повлиява в умерена степен способността за шофиране и работа с машини. Пациентите трябва да бъдат предупредени за тези възможни реакции и посъветвани, че ако имат оплаквания, трябва да избягват потенциално опасните дейности като шофиране и работа с машини.
4.8 Нежелани лекарствени реакции/Medikinet MR 30 mg modified ral. tablets/
По-долу са показани всички нежелани лекарствени реакции (НЛР), наблюдавани при клинични изпитвания и постмаркетингови спонтанни съобщения с МЕДИКИНЕТ MR и тези, които са съобщени с други лекарствени продукти с метилфенидат хидрохлорид. Ако честотата на НЛР с МЕДИКИНЕТ MR и с другите лекарствени продукти с метилфенидат хидрохлорид се е различавала, използвана е по-високата честота от двете база-данни.
Оценка на честота:
много чести (> 1/10) чести (> 1/100 to < 1/10) нечести (> 1/1 000 to <1/100)
редки (> 1/10 000 to <1/1 000) много редки (<1/10 000)
с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).
Инфекции и инфестации
Чести: Назофарингит
Нарушения на кръвта и лимфната система
Много редки: Анемия, левкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопенична пурпура
С неизвестна честота: Панцитопения
Нарушения на имунната система
Нечести: Реакции на свръхчувствителност като ангионевротичен отток, анафилактични реакции, аурикуларен отток, булозни състояния, ексфолиативни състояния, уртикария, пруритус, обриви и кожни ерупции
Нарушения на метаболизма и храненето*
Чести: Анорексия, намален апетит, умерено забавяне на покачването на теглото и ръста при продължителна употреба при деца*
Психични нарушения*
Много чести: Безсъние, нервност
Чести: Анорексия, афективна лабилност, агресия*, възбуденост*, тревожност*, депресия*, раздразнителност, абнормно поведение
Нечести: Психотични разстройства*, слухови, зрителни и осезателни халюцинации*, гняв, суицидни мисли*, промени в настроението, колебания в настроението, неспокойство, сълзливост, тикове*, влошаване на минали тикове или на синдрома на Tourette*, свръхбдителност, нарушения на съня Редки: Мания*, дезориентация, смущения в либидото
Много редки: Опит за самоубийство (включително и извършено самоубийство)*, преходно депресивно настроение*, абнормни мисли, апатия, повтарящо се поведение, свръхконцентрация,
С неизвестна честота: Илюзии*, нарушено мислене*, състояние на обърканост, зависимост.
Описани са случаи на злоупотреба и зависимост по-често с лекарствени форми с незабавно освобождаване (с неизвестна честота)
Нарушения на нервната система
Много чести: Главоболие
Чести: Замаяност, дискинезия, психомоторна хиперактивност, сомнолентност
Нечести: Седация, тремор
Много редки: Гърчове, хореоатетозни движения, обратим исхемичен неврологичен дефицит
Малигнен невролептичен синдром (МНС; Докладите са непълни и в голяма част от случаите, пациентите са приемали и други лекарства, така че ролята на метилфенидат не е известна).
С неизвестна честота: Мозъчно-съдови увреждания* (включително васкулит, мозъчни кръвоизливи, мозъчно-съдови смущения, мозъчен артериит, мозъчна оклузия), гранд мал припадъци*, мигрена
Нарушения на очите
Нечести: Диплопия, замъглено зрение
Редки: Затруднения в зрителната акомодация, мидриаза, нарушено зрение
Сърдечни нарушения*
Чести: Аритмия, тахикардия, палпитации
Нечести: Болка в гърдите
Редки: Ангина пекторис
Много редки: Сърдечен арест, миокарден инфаркт
С неизвестна честота: Суправентрикуларна тахикардия, брадикардия, камерни екстрасистоли, екстрасистоли
Съдови нарушения*
Чести: Хипертония
Много редки: Мозъчен артериит и/или оклузия, студени крайници, феномен на Raynaud
Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения
Чести: Кашлица, фаринголарингеална болка
Нечести: диспнея
Стомашно-чревни нарушения
Чести: Болка в корема, диария, гадене, стомашен дискомфорт и повръщане: -Често се появяват в началото на лечението и може да изчезнат при едновременен прием на храна, сухота в устата. Нечести: Запек
Хепато-билиарни нарушения
Нечести: Повишение на чернодробните ензими
Много редки: Нарушена функция на черния дроб, включително чернодробна кома
Нарушения на кожата и подкожната тъкан
Чести: Алопеция, пруритус, обрив, уртикария
Нечести: Ангионевротичен отток, булозни състояния, ексфолиативни състояния
Редки: Хиперхидроза, макуларен обрив, еритема
Много редки: Еритема мултиформе, ексфолиативен дерматит, фиксирана лекарствена ерупция
Нарушения на мускулно-скелетната система, съединителната тъкан и костите
Чести: Артралгия
Нечести: Миалгия, мускулни потрепвания
Много редки: Мускулни крампи
Нарушения на бъбреците и пикочните пътища
Нечести: Хематурия
Нарушения на репродуктивната система и гърдата
Редки: Гинекомастия
Общи нарушения и ефекти на мястото на приложение
Чести: Пирексия, забавен растеж при продължителна употреба при деца*
Нечести: Болки в гърдите, умора
Много редки: Внезапна сърдечна смърт*
С неизвестна честота: Дискомфорт в гърдите, хиперпирексия
Изследвания
Чести: Промени в кръвното налягане и сърдечната честота (обикновено увеличение)*, намаление на теглото*
Нечести: Сърдечен шум*, повишени стойности на чернодробните ензими
Много редки: Увеличени стойности на алкалната фосфатаза в кръвта, увеличени стойности на билирубина в кръвта, намален брой тромбоцити, абнормен брой на белите кръвни клетки
*Вижте точка 4.4
4.9 Предозиране
Признаци и симптоми
Острото предозиране, което се дължи главно на свръхстимулиране на централната и симпатиковата нервна система може да доведе до повръщане, възбуденост, тремор, хиперрефлексия, мускулни потръпвания, гърчове (може да бъдат последвани от кома), еуфория, обърканост, халюцинации, делир, изпотяване, зачервяване, главоболие, хиперпирексия, тахикардия, палпитации, сърдечна аритмия, хипертония, мидриаза и сухота на лигавиците.
Лечение
Няма специфичен антидот при предозиране с МЕДИКИНЕТ MR.
Лечението се състои от подходящи поддържащи мерки.
Пациентът трябва да бъде защитен от самонараняване и външни стимули, които може да влошат вече наличната свръхстимулация. Ако признаците и симптомите не са много тежки и пациентът е в съзнание, стомашното съдържимо може да бъде евакуирано чрез предизвикване на повръщане или стомашна промивка. Преди да се пристъпи към стомашна промивка, трябва се осъществи контрол върху възбудата и припадъците, ако има такива, и да се осигури защита на дихателните пътища. Други мерки за детоксикация на червата включват приложение на активен въглен и пургатив. При наличието на тежка интоксикация трябва да се приложи внимателно титрирана доза бензодиазепин преди извършването на стомашната промивка.
Трябва да се осигурят интензивни грижи за поддържане на адекватна циркулация и респираторен обмен; При хиперпирексия може да се наложат външни процедури за охлаждане. Не е установена ефективността на перитонеалната диализа или екстракорпоралната хемодиализа при предозиране с метилфенидат хидрохлорид.
5. ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА
5.1 Фармакодинамични свойства
Фармакотерапевтична група: психостимуланти, средства използвани за лечение на РДВХ и ноотропни средства; централно действащи симпатомиметици
АТС код: N06BA04
Механизъм на действие:
МЕДИКИНЕТ MR е лек стимулант на централната нервна система с по-изявено въздействие върху психичните, отколкото върху моторните функции. Механизмът на действие при хора не е напълно изяснен, но се счита че ефектите му се дължат на кортикална стимулация и възможна стимулация на ретикуларната активираща система. Механизмът, по който МЕДИКИНЕТ MR упражнява своите ефекти върху психиката и поведението при деца не е напълно установен и няма убедителни доказателства, които да показват как тези ефекти са свързани със състоянието на централната нервна система. Счита се, че блокира обратния прием на норепинефрин и допамин в пресинаптичните неврони и повишава освобождаването на тези моноамини в извън невронното пространство. МЕДИКИНЕТ MR е рацемична смес от d- и 1 трео енантиомери на метилфенидат. D-енантиомера е фармакологично по-активен отколкото 1-енантиомера.
5.2 Фармакокинетични свойства
Абсорбция:
МЕДИКИНЕТ MR има плазмен профил показващ две фази на освобождаване на активното вещество с остър, първоначален възходящ наклон подобен на метилфенидат хидрохлорид таблетка с незабавно освобождаване и втора възходяща част приблизително три часа по-късно, следвана от постепенно намаляване. Когато се приема от възрастни сутрин след закуска, частта с незабавно освобождаване от твърдата капсула се разтваря бързо и води до първоначална пикова плазмена концентрация. След преминаване през стомаха и тънките черва, частта със забавено освобождаване от твърдата капсула освобождава съдържащия се метилфенидат хидрохлорид. Това води до формирането на 3-4 часова фаза на плато по време на която концентрациите не падат под 75% от пиковите плазмени концентрации. Количеството на абсорбиран метилфенидат хидрохлорид приложен веднъж дневно е сравнимо с конвенционалните форми с незабавно освобождаване приложени два пъти дневно. МЕДИКИНЕТ MR комбинира предимствата на бързото начало на действие с увеличената фаза на плато с удължена продължителност. Следните фармакокинетични параметри са измерени след приложение на еднократна дневна доза МЕДИКИНЕТ MR 20 mg приет след закуска: Cmax = 6.4 ng/ml, tmax = 2.75 h, AUCinf = 48.9 ng.h./ml и t1/2 = 3.2 h Площта под кривата плазмена концентрация (AUC), както и пиковата плазмена концентрация са пропорционални на дозата.
Ефекти на храната:
Приемането заедно с храна с повишено съдържание на мазнини забавя абсорбцията му (Tmax) с приблизително 1,5 часа. Няма разлика в бионаличността на МЕДИКИНЕТ MR приет със закуска с нормално или повишено съдържание на калории. Плазмените криви показват подобно излагане по отношение на скоростта и степента на абсорбция. Необходимо е МЕДИКИНЕТ MR да се приема по време на, или след закуска. Храната оказва влияние и води до съответно значително забавяне. Това обяснява защо дозировката трябва да се приема с храна. Не е необходима препоръка по отношение на вида на храната. При прием без храна съществува риск от дъмпинг на дозата.
Приложение на поръсеното съдържание на капсулите:
Cmax, Tmax и AUC на поръсеното съдържание на капсулите на МЕДИКИНЕТ MR капсули са подобни (биоеквивалентни) на интактната капсула. Следователно МЕДИКИНЕТ MR може да се приема или като интактна капсула или капсулата да се отвори и съдържанието и да се приеме без дъвчене, веднага след поръсването му върху малко количество ябълково пюре или друга подобна мека храна.
Възраст:
Фармакокинетиката на МЕДИКИНЕТ MR не е изследвана при деца под 6 години.
Системна наличност:
Поради екстензивния си first-pass метаболизъм, системната му наличност възлиза на приблизително 30% (11-51%) от дозата.
Разпределение:
Разпределението на метилфенидат и неговите метаболити в кръвта е 57% в плазмата и 43% в еритроцитите. Метилфенидат и неговите метаболити имат ниска степен на свързване с плазмените протеини (10 - 33%). Обема на разпределение след еднократна интравенозна доза е 2.2 l/kg (2.65±1.1 l/kg за d-метилфенидат и 1.8 ± 0.9 l/kg за 1-метилфенидат).
Елиминиране:
От плазмата се елиминира метилфенидат със среден полуживот от приблизително 2 часа. Средната стойност на клирънса след еднократна интравенозна доза е 0.565 l/h/kg (0.40± 0.12 l/h/kg за d-метилфенидат и 0.73±0.28 l/h/kg за 1-метилфенидат). След перорално приложение, приблизително 78-97 % от дозата се екскретира в рамките на 48 до 96 часа чрез урината, а 1 до 3% чрез фекалиите под формата на метаболити. В урината се откриват само малки количества (< 1%) непроменен метилфенидат. Голяма част от интравенозната доза (89 %) се елиминира с урината до 16 часа като риталинова киселина, вероятно независимо от pH стойността. Няма видима разлика във фармакокинетиката на метилфенидат между деца с хиперкинетични разстройства/РДВХ и здрави възрастни индивиди. Фармакокинетичните свойства на метилфенидат не са изследвани при деца под 6 години или при възрастни над 65 години. Бъбречната елиминация на риталиновата киселина може да намалее в случай на увредена бъбречна функция. По-голямата част от дозата се екскретира с урината като 2-phenyl-2-piperidyl acetic acid (PPAA, 60-86%).
Характеристики при пациенти:
Няма видими разлики във фармакокинетичното поведение на метилфенидат при хиперактивни деца и възрастни здрави доброволци. Данните за елиминация от пациенти с нормална бъбречна функция предполагат, че бъбречната екскреция на непроменения метилфенидат като цяло едва ли ще бъде намалена при увредена бъбречна функция.
Въпреки това бъбречната екскреция на РРАА може да бъде намалена.
5.3 Предклинични данни за безопасност
Карциногенност
При проучвания за карциногенност при плъхове и мишки се забелязва повишен брой злокачествени тумори на черния дроб само при мъжки мишки. Значимостта на тези данни при хора е неизвестна.
Метилфенидат не повлиява репродуктивните характеристики или фертилитета при дози малко надвишаващи клиничната доза.
Бременност-ембрионално/фетално развитие
Метилфенидат не се смята за тератогенен при плъхове и зайци. Фетална токсичност (т.е. обща загуба на плода) и токсичност за майката са забелязват при плъхове при токсични дози за майката.
6. ФАРМАЦЕВТИЧНИ ДАННИ
6.1 Списък на помощните вещества
Съдържание на капсулата:
Захарни сфери (захароза, царевично нишесте)
Съполимер на метакрилова киселина-етилакрилат (1:1), 30 процентна дисперсия
Талк
Триетилов цитрат
Поли(винил алкохол)
Макрогол 3350
Полисорбат 80
Натриев хидроксид
Натриев лаурилсулфат
Симетикон, 30 процентна емулсия
Силициев диоксид, колоиден безводен
Метилцелулоза
Сорбинова киселина
Индиго кармин
Алуминиев лак (Е 132)
Обвивка на капсулата
Желатин
Титанов диоксид (Е 171)
Натриев лаурилсулфат
Еритрозин (Е 127)
Железен оксид, черен (Е 172)
Индиго кармин (E132)
6.2 Несъвместимости
Неприложимо.
6.3 Срок на годност
3 години.
6.4 Специални условия на съхранение
Да не се съхранява при температура над 30 °С.
Съхранявайте в оригинална опаковка, за да се предпази от влага.
6.5 Данни за опаковката
Кутии съдържащи 28 или 30 капсули с изменено освобождаване, твърди PVC/PVdC прозрачни блистери топлинно запечатани към алуминиево фолио.
Не всички видове опаковки могат да бъдат пуснати в продажба.
6.6 Специални предпазни мерки при изхвърляне и работа
Няма специални изисквания.
7. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА
Medice Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG Kuhloweg 37 58638 Iserlohn Германия
