КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА/Finlepsin 400 Retard tabl. prolong 400 mg x 50/
1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ
Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване
Finlepsin 400 mg prolonged release tablets
2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ
Всяка таблетка с удължено освобождаване съдържа 400 mg карбамазепин (Carbamazepine).
За пълния списък на помощните вещества, вижте точка 6.1.
3. ЛЕКАРСТВЕНА ФОРМА/Finlepsin 400 Retard tabl. prolong 400 mg x 50/
Таблетки с удължено освобождаване за перорално приложение.
Бели до жълтеникави, кръгли, с форма на четирилистна детелина таблетки с удължено освобождаване.
Таблетката може да бъде разделена на равни четвъртини.
4. КЛИНИЧНИ ДАННИ
4.1 Терапевтични показания
• епилепсия:
прости парциални пристъпи (фокални пристъпи); комплексни парциални пристъпи (психомоторни пристъпи); първично и вторично-генерализирани пристъпи; смесени форми на епилепсия.
• тригеминална невралгия;
• предотвратяване на пристъпи при алкохолна абстиненция в болнични условия;
• идиопатична глософарингеална невралгия;
• болкови състояния при диабетна невропатия;
• неепилептични пристъпи при множествена склероза, като например невралгия на тригеминуса, тонични спазми, пароксизмална дизартрия и атаксия, пароксизмална парестезия и болкови пристъпи;
• остра мания и поддържащо лечение при биполарни афективни разстройства за превенция или редукция на рецидивите;
• предотвратяване на пристъпи при алкохолна абстиненция в болнични условия.
Указание:
При преминаване от една фармацевтична форма (с бързо освобождаване) към Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване, е необходимо да се проследи дали са достигнати необходимите серумни нива на карбамазепин.
4.2 Дозировка и начин на приложение
Перорално приложение.
Лечението започва постепенно с ниска начална доза, като според вида и тежестта на заболяването се постъпва индивидуално, след това дозата се повишава бавно до терапевтичната поддържаща доза.
Обикновено дневната доза се разделя на 1-2 единични дози, съответстващи на 400-1200 mg карбамазепин. Като правило, максимална дневна доза от 1600 mg не трябва да се превишава, тъй като при високи дози се увеличава вероятността от проява на нежелани лекарствени реакции. Терапевтичното дозиране, особено при комбинирана терапия, се извършва след определяне на плазменото ниво. В практиката е установено, че терапевтичното плазмено ниво на карбамазепин е в рамките 4-12 μg/ml (18-40 μmol/l).
В отделни случаи необходимата доза може значително да се отклонява от посочената начална и поддържаща доза, поради повишен метаболизъм чрез ензимна индукция или поради лекарствени взаимодействия при комбинирано лечение.
При лечението на епилепсия се предпочита самостоятелна употреба на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване (монотерапия). Лечението трябва да се наблюдава от специалист с опит в лечението на епилепсия.
При преминаване на лечение с Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване дозата на антиконвулсанта, чийто прием се прекратява, трябва да се намалява постепенно.
За лечение на епилептични пристъпи се препоръчва следната обща схема на дозиране:
Пациенти, разпределени по възраст | Начална дневна доза | Поддържаща дневна доза |
Възрастни | 200-300 mg вечер | 200-600 mg сутрин и 400-600 mg вечер |
Деца на 6-10 години* | 200 mg вечер | 200 mg сутрин и 200-400 вечер |
Деца на 11-15 години* |
200 mg вечер | 200-400 mg сутрин и 400-600mg вечер |
* За деца под 6 години има алтернативни лекарствени форми, различни от таблетките с удължено освобождаване. Поради недостатъчен опит, не се препоръчва прилагането на таблетки с удължено освобождаване.
Препоръки за дозиране:
Епилепсия:
При лечение на епилепсия при възрастни, началната доза от 1/2 -1 Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване (еквивалентни на 200-400 mg карбамазепин на ден) трябва бавно да се увеличават до поддържаща доза от 2 до 3 Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване (еквивалентни на 800-1200 mg карбамазепин на ден). Поддържащата доза за деца е средно 10-20 mg карбамазепин/kg телесно тегло дневно.
Препоръчвана схема на дозиране: вж. по-горе.
Тригеминална невралгия / идиопатична глософарингеална невралгия:
Обикновено началната доза е 1/2 -1 Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване (еквивалентни на 200-400 mg карбамазепин) дневно. Дозата се повишава до спиране на болките средно до 1-2 Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване (еквивалентни на 400-800 mg карбамазепин), осъществени в 1-2 единични приема. Впоследствие, при пациенти с преустановени болкови пристъпи, дозата може да се редуцира, до 1 Финлепсин 400 mg таблетка с удължено освобождаване на ден или 1/2 таблетка с удължено освобождаване, приемана 2 пъти дневно (еквивалентни на 400 mg карбамазепин дневно).
За пациенти в напреднала възраст и за пациенти, които са чувствителни на лечението, е подходяща начална доза от 1/2 Финлепсин 400 mg таблетка с удължено освобождаване (еквивалентна на 200 mg карбамазепин), приемана като единична доза сутрин или вечер.
Болкови състояния при диабетна невропатия:
Средната дневна доза е 1/2 Финлепсин 400 mg таблетка с удължено освобождаване сутрин и по 1 таблетка с удължено освобождаване вечер (съответстващи на 600 mg карбамазепин), а по изключение до 2 пъти дневно по 11/2 Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване (съответстващи на 1200 mg карбамазепин).
Неепилептични пристъпи при множествена склероза:
Средната дневна доза е 1/2 -1 Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване два пъти дневно (съответстващи на 400-800 mg карбамазепин).
Предпазване от пристъпи по време на алкохолна абстиненция:
Средната дневна доза е 1/2 Финлепсин 400 mg таблетка с удължено освобождаване сутрин и 1 таблетка вечер (еквивалентни на 600 mg карбамазепин). При тежки случаи, през първите няколки дни началната дозата може да се увеличи до 11/2 Финлепсин 200 mg таблетки с удължено освобождаване, приемани 2 пъти дневно (еквивалентни на 1200 mg карбамазепин). Не се препоръчва комбинирането на карбамазепин със седативни/хипнотични лекарствени продукти. Възможно е комбинирането с други субстанции, обикновено използвани при лечението на алкохолната абстиненция. Трябва да се предприеме редовен контрол на плазменото ниво на карбамазепин. Поради нежеланите лекарствени реакции, засягащи централната и вегетативната нервни системи, се препоръчва клинично наблюдение.
Профилактика на маниакално-депресивни състояния
Началната дневна доза, която е достатъчна и като поддържаща доза е 1/2-1 Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване (еквивалентни на 200-400 mg карбамазепин) дневно. При нужда, дозата може да се повиши до 1 Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване, приемани 2 пъти дневно (еквивалентни на 800 mg карбамазепин)
Указание: При пациенти с тежки сърдечно-съдови заболявания, заболявания на черния дроб и бъбреците, както и при пациенти в напреднала възраст, е показана по-ниска дозировка.
Начин и продължителност на употреба
Таблетките с удължено освобождаване са делими.
Трябва да се приемат с достатъчно количество течност (например чаша вода), по време на или след хранене. Таблетките с удължено освобождаване могат да се приемат и след суспендиране във вода, като ретардното действие се запазва и след суспендирането.
В някои случаи, разделянето на дневната доза на 4-5 единични дози е доказано, че е особено ефективно. Но лекарствени форми на карбамазепин, различни от таблетките с удължено освобождаване, са предпочитани за употреба за тази цел.
Продължителността на лечението зависи от показанието и от индивидуалния отговор на пациента към лечението. Пациентите не трябва да прекратяват лечението си по свое усмотрение. Антиепилептичната терапия винаги е продължителна терапия. Продължителността на лечението и прекратяване приема на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване са въпроси, които трябва да решават за всеки случай индивидуално от специалист невролог, детски невролог. Намаляване на дозата и прекратяване на терапията не трябва да се предприемат, ако пациентът не е имал 2-3 годишен период без пристъпи. Терапията се прекратява чрез постепенно редуциране на дозата в продължение на 1-2 години. При деца дозата трябва да се повишава с нарастване на телесното тегло, вместо съобразно с възрастта. Не трябва да се допуска влошаване на ЕЕГ. При терапията на невралгията прилагането на поддържащата доза е достатъчно, за да се осигури няколко седмичен период без болка. При внимателно намаляване на дозата, ако пристъпите на болка се появят отново, лечението се продължава с вече установената поддържаща доза. Продължителността на лечението в случаите на болезнена диабетна невропатия и неепилептични пристъпи при множествена склероза се определя по същия начин.
За предпазване от пристъпи по време на лечение на алкохолна абстиненция. лечението с Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване трябва да бъде прекратено чрез постепенно намаляване на дозата след 7-10 дни.
Профилактиката на маниакално-депресивни състояния е продължителен процес. Продължителността на лечението варира в отделните случаи и се определя от наблюдаващия лекар.
Преди вземане на решение за започване на лечение с продукта, пациенти с произход от Китай и Тайланд трябва да бъдат скринирани за HLA-B*1502, тъй като този алел предопределя риск от тежък, свързан с карбамазепин синдром на Стивънс-Джоунс.
4.3 Противопоказания:/Finlepsin 400 Retard tabl. prolong 400 mg x 50/
Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване не трябва да се приема в следните случаи:
• наличие на свръхчувствителност към карбамазепин, към трициклични антидепресанти или към някое от помощните вещества на лекарствения продукт;
• увреждания на костния мозък, анамнеза за потиснат костен мозък;
• атриовентрикуларен блок;
• остра интермитентна порфирия;
• в комбинация с моноаминоксидазни инхибитори;
• в комбинация с вориконазол, тъй като може да се провали лечението.
4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба
Тъй като карбамаземин може да учести абсансите, Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване не трябва да се употребява от пациенти, страдащи от този тип пристъпи. Карбамазепин трябва да се приема само след строга преценка на съотношението полза/риск и с особено внимание при следните обстоятелства:
• пациенти с налични или анамнестични данни за хематологични заболявания (промени в кръвните показатели), хематологични промени при други лекарства,
• нарушения в натриевата обмяна,
• тежки нарушения на функцията на сърцето, черния дроб и бъбреците (вж. т.4.2 и т.4.8),
• пациенти, страдащи от миотонична дистрофия, тъй като тя често е съпътствана от сърдечни нарушения при тази група пациенти,
• по време на бременност.
Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване не е подходящ при деца под 6-годишна възраст, поради високото съдържание на активно вещество и липсата на опит с таблетките с удължено освобождаване в тази възрастова група.
Ако пациент, приемащ Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване развие симптоми като фебрилитет, възпалено гърло, алергични кожни реакции като обрив с промени в лимфните
възли и/или грипни симптоми, трябва незабавно да се потърси помощта на лекар и да се направи пълна кръвна картина. При тежки реакции на свръхчувствителност веднага да се спре приема на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване.
Трябва да се обърне внимание на пациентите, че при симптоми на чернодробно увреждане -вялост, загуба на апетит, гадене, пожълтяване на кожата, уголемяване на черния дроб, трябва незабавно да се потърси помощта на лекар.
Появата на промени в кръвната картина (най-вече на левкоцитопении и тромбоцитопении) може да изиска прекратяване на приема на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване. Това се налага в случаите, когато промените са съпроводени от алергични симптоми, фебрилитет, възпалено гърло или кожни кръвоизливи.
Поради гореописаните възможни нежелани реакции и реакциите на свръхчувствителност, особено при продължителна терапия, трябва редовно да се контролират кръвната картина, бъбречната и чернодробната функция, както и плазменото ниво на карбамазепин. При комбинирана терапия трябва да се контролира плазмената концентрация на другите антиепилептици и да се намали дневната доза при необходимост.
Препоръчва се да се контролират кръвната картина, електролитите и чернодробната функция преди началото на лечението с Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване. Това трябва да се прави ежеседмично в първия месец и след това периодично през един месец. След като минат 6 месеца от началото на лечението, контрол от 2-4 пъти годишно е достатъчен в някои случаи.
При пациенти с глаукома трябва периодично да се контролира вътреочното налягане, тъй като карбамазепин проявява слаба антихолинергична активност.
Ако пациенти, лекувани с Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване трябва да преминат на друга терапия, промяната не трябва да се прави внезапно. Дозата на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване трябва да се намалява постепенно и да се замести от друг антиепилептик.
Указание:
При показанието "предотвратяване на пристъпи при алкохолна абстиненция", Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване трябва винаги да се приема в болнични условия.
Трябва да се внимава, тъй като нежеланите лекарствени реакции на карбамазепин са подобни на абстинентните явления при въздържане от алкохол и могат да бъдат объркани с тях.
Ако по изключение в някои случаи Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване се използва в профилактиката на маниакално-депресивни състояния в комбинация с литий (това може да се наложи, ако приложен самостоятелно литият не е достатъчно ефективен), нежеланите лекарствени взаимодействия (вж. т.4.5) могат да бъдат избегнати, ако плазменото ниво на карбамазепин се поддържа под 8 μg/ml, литият се поддържа в ниски терапевтични граници (0,3-0,8 mval/l) и ако пациентите не са били лекувани с невролептици най-малко 8 седмици преди началото на лечението с карбамазепин и не се лекуват и в момента с тях.
По време на лечението с карбамазепин, пациентите трябва да избягват прекомерно излагане на слънчева светлина поради опасност от възникване на фоточувствителност.
При пациенти, лекувани с антиепилептични лекарства (АЕЛ) по различни показания са съобщавани суицидна идеация и поведение. Мета-анализ на рандомизирани, плацебо-контролирани изпитвания на АЕЛ също показва малък, но повишен риск от суицидна идеация и поведение. Механизмът на този риск не е ясен и наличните данни не изключват възможността за повишен риск при карбамазепин.
Затова пациентите трябва да бъдат проследявани за признаци на суицидна идеация и поведение и трябва да се предприеме сътветното лечение. На пациентите (и хората, които се грижат за тях) трябва да се обърне внимание да потърсят лекарски съвет, в случай, че се появят признаци на суицидна идеация и поведение.
HLA-B*1502 при лица с произход от Китай и Тайланд е показал връзка с риска от развитие на тежки кожни реакции, известни като синдром на Стивънс-Джонсън, по време на лечението с карбамазепин. Когато е възможно, тези пациенти трябва да се скринират за алел HLA-B*1502 преди започване на лечение с карбамазепин. Ако тези изследвания са положителни, карбамазепин не бива да се прилага, освен в случаите, когато липсва друга терапевтична възможност. Изследвани пациенти, които са показали отрицателни тестове за HLA-B* 1502, имат нисък риск за синдром на Стивънс-Джонсън, въпреки че реакциите могат да се появят, макар и много рядко. Не е известно дали всички лица с произход от Югоизточна Азия са в риск, поради липса на данни. Алелът HLA-B*1502 не е показал връзка със синдрома на Стивънс-Джонсън при кавказката популация.
1. Контроли през кратки интервали от време (през седмица) са необходими при:
- фебрилитет, възпаления
- обриви
- чувство на общо слабост
- възпалено гърло, афти в устата
- тенденция за бързо появяващи се синини
- повишени трансаминази
- понижаване броя на левкоцитите под 3 000 / mm3 и на гранулоцитите под 1500 / mm3
- понижаване броя на тромбоцитите под 125 000 / mm3
- понижаване броя на ретикулоцитите под 0,3 % = 20 000 / mm3
- повишение на серумното желязо над 150 μg %.
2. Лечението с карбамазепин трябва да се преустанови в следните случаи:
- петехиални или пурпурни хеморагии
- понижаване броя на еритроцитите под 4 милиона/ mm3
- понижаване на хематокрита под 32%
- понижаване на хемоглобина под 11 g %
- понижаване броя на левкоцитите под 2 000 / mm3, на гранулоцитите под 1000 / mm3 и на тромбоцитите под 80000 mm3
- симптоматична нарушена хемопоеза.
4.5 Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие
МАО-инхибиторите са структурни аналози на трицикличните антидепресанти и поради това не трябва да бъдат приемани едновременно с карбамазепин. Най-късно 2 седмици преди началото на лечението с карбамазепин трябва да се прекрати употребата на МАО-инхибитори.
Намаляване на плазмените концентрации на други лекарствени продукти от карбамазепин: Карбамазепин индуцира системата цитохром-Р-450 (главно изоензима CYP3A4) да намалява плазмената концентрация на веществата метаболизирани главно от цитохром-Р-450 системата. Това може да намали плазменото ниво на другите лекарства и съответно да отслаби действието им. Поради това при едновременния прием на карбамазепин трябва да се коригира дозировката и съотв. клиничните изисквания за следните активни субстанции:
- други антиепилептици (клоназепам, етосуксимид, фелбамат, примидон, ламотригин,
тиагабин, топирамит, валпроева киселина);
- бензодиазепини (алпразолам, клобазам);
- типични невролептици (халоперидол, бромперидол) и атипични невролептици (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин);
- трициклични антидепресанти (като имипрамин, амитриптилин, нортриптилин, кломипрамин);
- тетрациклини (напр. доксициклин);
- антимикотици от азолов тип (като вориконазол, итраконазол); празиквантел, каспофунгин, индинавир;
- фентанил, мидазолам, феназон, метилфенидат, метадон, теофилин, квинидин, дигоксин, прапанолол, фелодипин, флунаризин;
- кортикостероиди (напр. преднизолон, дексаметазон), циклоспорин, такралимус;
- антикуагуланти (като варфарин, фенпрокумон, дикумарол);
- хормонални контрацептиви.
При прием на противозачатъчната таблетка, може в следствие на отслабване на действието на хормоналните контрацептиви, внезапно да се появят междинни кръвотечения. Поради това, пероралният контрацептив трябва да съдържа повече от 50 mg етинилестрадиол или в такива случаи се препоръчва да се прилагат някои алтернативни нехормонални контрацептивни методи. Плазмената концентрация на фенитоина може както да се повиши, така и да се понижи от карбамазепин, в много редки случаи това може да доведе до състояния на дезориентация, стигащи до кома.
Карбамазепин може да понижи плазмените нива на бупропион и да повиши това на неговият метаболит худроксибупропион, което намалява клиничната ефективност и сигурност на бупропион.
Карбамазепин може да понижи плазмените нива на тразодон, но засилва антидепресивният му ефект.
Възможно е карбамазепин да увеличи скоростта на метаболизирането на зотепин.
Намаляване на плазмената концентрация на карбамазепин от други лекарствени продукти:
Карбамазепин се метаболизира от системата цитохром-Р-450 (главно от изоензима CYP3A4). Поради това, плазмената концентрация на карбамазепин може да се намали от индуктори на системата цитохром-Р-450, като например:
други антиепилептици (фенобарбитал, фенитоин, примидон, валпроева киселина), теофилин, рифампицин, доксорубицин, цисплатин, St. John's wart (жълт кантарион, Hypericum perforatum). От друга страна плазменото ниво на фармакологично активния метаболит карбамазепин-10,11-епоксид, може да се повиши от валпроева киселина и примидон.
При едновременен прием с фелбамат, може плазменото ниво на карбамазепин да бъде понижено и плазменото ниво на карбамазепин-10,11-епоксид да бъде повишено. Едновременният прием може да доведе и до понижаване на нивата на фелбамат.
Поради вероятността от взаимно повлияване, особено при временен прием на повече антиконвулсанти, се препоръчва да се контролира плазменото ниво на карбамазепин и съответно,
ако е необходимо, да се промени дозировката на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване.
Повишаване на плазмената концентрация на карбамазепин от други лекарствени продукти:
Плазмената концентрация на карбамазепин може да се повиши от инхибитори на системата цитохром-Р-450, като например макролидни антибиотици (напр. еритромицин, тролеандомицин, йозамицин, кларитромицин), изониазид, калциеви антагонисти (напр. верапамил, дилтиазем), ацетазоламид, декстропропоксифен, пропоксифен, флуоксетин, вилоксазин, даназол, ритонавир, противогъбични средства от азолов тип (като итраконазол, кетоконазол, флуконазол) никотинамид (във високи дозировки при възрастни), нефазодон, терфенадин, лоратадин, циметидин, възможно е също дезипрамин и флувоксамин.
Повишеното плазмено ниво на карбамазепин (и/или плазменото ниво на карбамазепин-10,11-епоксид) може да доведе до описаните като нежелани лекарствени реакции симптоми (напр. световъртеж, умора, несигурност в походката, двойно виждане). Поради това при проява на такива симптоми трябва да се измери плазмената концентрация на карбамазепин и при необходимост да се коригира дозировката.
Други лекарствени взаимодействия:
Едновременният прием на карбамазепин и невролептици или метоклопрамид, може да благоприятства проявата на неврологични нежелани лекарствени реакции. Приемът на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване от пациенти, лекувани с невролептици може да доведе до намаляване плазмените нива на тези лекарства и поради това до влошаване на клиничната картина. Поради това, може да е необходимо корекция на дозировката на невролептика.
При едновременния прием на литий и карбамазепин може да се усили невротоксичното действие и на двете субстанции. Затова е необходим строг контрол на нивото в кръвта и на двете лекарства. Пациентите трябва да са преустановили лечението с невролептици най-малко 8 седмици преди започване на лечението с карбамазепин, както и не трябва да приемат по време на самото лечение. Трябва да се внимава за следните симптоми за невротоксични нежелани лекарствени реакции: нестабилност в походката, атаксия, хоризонтален нистагъм, оживени сухожилни и надкостни рефлекси, мускулни потрепвания (мускулни фасцикулации).
Има данни в литературата, че приемът на карбамазепин от пациенти, лекувани с невролептици, повишава риска от малигнен невролептичен синдром или на синдрома на Стивънс-Джонсън. Карбамазепин може да повиши хепатотоксичността на изониазида.
Комбинираният прием на карбамазепин с някои диуретици като хидрохлортиазид и фуроземид може да предизвика симптоматична хипонатриемия.
Карбамазепин може да намали ефективността на мускулните релаксанти като панкурониум, което може да доведе за по-бързото преодоляване на невромускулния блок. Пациенти, които се лекуват с миорелаксанти, трябва да бъдат поставени под строг лекарски контрол и при необходимост да се повишат съответно дозировките им.
При едновременния прием на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване с изотретиноин (средство за лечение на акне), трябва да се контролира плазменото ниво на карбамазепин, тъй като има съобщения за неочаквани промени в бионаличността на карбамазепин и неговите метаболити.
Едновременният прием на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване с парацетамол може да доведе до намаляване на бионаличността на парацетамол.
Карбамазепин изглежда засилва елиминирането на хормоните на щитовидната жлеза, което повишана нуждата от тях при пациенти с понижена функция на жлезата. Затова при тях трябва да се провежда заместителна терапия, а в началото и края на лечението с карбамазепин да се определят хормоните на щитовидната жлеза и съответно да се предприеме корекция на дозата на съответните хормонални лекарствени продукти. Промени във функцията на щитовидната жлеза могат да настъпят при едновременен прием на карбамазепин с други антиепилептици (като фенобарбитал).
Едновременният прием на антидепресанти от типа на инхибиторите на метаболизма на серотонина (напр. флуоксетин) може да доведе до токсичен серотонинов синдром.
Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване не трябва да се употребява в комбинация с нефазодон (антидепресант), тъй като това може да доведе до значимо понижение на плазменото ниво на нефазодона и да го направи неефективен. Освен това, едновременната употреба на нефазодона и Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване повишава плазменото ниво на карбамазепин и понижава плазменото ниво на неговия активен метаболит карбамазепин-10,11-епоксид.
Карбамазепин, приеман едновременно с антиаритмици, циклични антидепресанти или еритромицин повишава риска от развитие на сърдечни нарушения.
Докладвано е, че приемът на сок от грейпфрут води до повишаване на бионаличността и плазмената концентрация на карбамазепин.
Както и другите психоактивни вещества, карбамазепин може да намали поносимостта на пациентите към алкохола. Затова пациентите по време на лечението трябва да се въздържат от употребата на алкохол.
4.6 Бременност и кърмене
Карбамазепин може да се предписва по време на бременност само след строга преценка на съотношението полза/риск. При жени във фертилна възраст, преди началото на лечението, трябва добре да се изясни необходимостта от планиране на бремеността и от строг контрол по време на протичането й. Те трябва да използват карбамазепин като монотерапия, особено по време на бременността, тъй като комбинирана терапия с други антиепилептици увеличава риска за развитие на малформации.
Ако се установи бременност по време на лечение с карбамазепин или ако поради бременност се наложи лечение с карбамазепин, трябва да се направи прецизна оценка на съотношението необходимост от поддържане пристъпите под контрол / възможен риск за нероденото дете. През първите 3 месеца от бременността, когато рискът от възникване на малформации е най-голям, и особено между 20-тия и 40-тия ден, трябва да се дават колкото е възможно по-малки дози, контролиращи пристъпите, тъй като малформациите вероятно се причиняват от високи плазмени концентрации. Плазмените нива трябва да се контролират и трябва да се поддържат в ниски терапевтични граници (3 до 7 μg/ml). В никакъв случай терапията не трябва да се преустановява без консултация с лекар, тъй като епилептичните припадъци могат да увредят детето.
Опит с употребата на карбамазепин в първото тримесечие има с повече от 500 бременни. При карбамазепин, както и при другите антиконвулсанти, са описани различни случаи на малформации. По често настъпва комбинирани аномалии (леки лицево-челюстни малформации, нокътна хипоплазия, забавено развитие).
Различни епидемиологични проучвания обръщат внимание на възможен риск от 1% от появата на Spina bifida (около 10 пъти по-голям от нормалната честота на поява). Не е ясно до каква степен лечението с карбамазепин е отговорно за тези малформации, тъй като причинна връзка с основното заболяване или с генетични фактори не може да бъде изключена. Пациентките трябва да бъдат информирани за повишен риск от развитие на малформации и възможностите за пренатален скрининг.
Поради ензиминдуциращите свойства на карбамазепин, недостигът на фолиева киселина може да се окаже допълнителен фактор за увреждане на плода. Поради това се препоръчва прием на фолиева киселина преди и по време на бремеността. За да се избегнат проблеми с кръвосъсирването, в последните седмици на бременността, респ. след раждането при новороденото, се препоръчва профилактично приемане на витамин К;.
Има няколко докладвани случая на конвулсии и/или дихателна недостатъчност при новородени, както и случаи на повръщане, диария и/или намаляне на храната във връзка с употребата на Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване и други антиепилептици. Това може да е сигнал за синдром на отнемане при новороденото.
Карбамазепин и физиологично активните му метаболити преминават в майчиното мляко в толкова ограничени количества (съотношение мляко/плазмена концентрация варира от 0,24 до 0,69), че в терапевтични дози той не представлява значителен риск за детето. Поради това, Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване може да се употребява по време на кърмене. Въпреки това, кърмачето трябва да се наблюдава за възможни нежелани реакции (като ограничено покачване на теглото, седиране). Ако тези нежелани реакции се появят, кърмачето трябва да се отбие.
4.7 Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини
Чрез проявата на нежелани лекарствени реакции, свързани с централната нервна система, като напр. световъртеж, замаяност, умора, в началото на лечението, при високи дозировки и/или при комбинация с други лекарства, повлияващи централната нервна система, карбамазепин може, дори при съобразена с предписанията употреба, до такава степен да промени реактивоспособността, независимо от повлияването на основното заболяване, че да наруши способността за активно участие в уличното движение или за обслужване на машини или за работа без сигурна опора. Това важи в особена степен при взаимно повлияване с алкохол.
4.8 Нежелани лекарствени реакции/Finlepsin 400 Retard tabl. prolong 400 mg x 50/
Следната конвенция е използвана за класифициране на честотата на нежеланите лекарствени реакции:
много чести (≥1/10)
чести (>1/100<1/10)
нечести (> 1/1000 <1/100)
редки (>1/10000<1/1000)
много редки (<1/10000)
неизвестна честота (от наличните данни не може да се направи оценка)
Нежелани лекарствени реакции възникват много по-рядко, ако карбамазепин се употребява самостоятелно (като монотерапия), отколкото когато се комбинира с други антиепилептици (комбинирана терапия).
Много от нежеланите лекарствени реакции са дозозависими, особено в началото на лечението. Те изчезват спонтанно след 8-14 дни или след временно намаляване на дозата. Поради това, лечението с Финлепсин 400 mg таблетки с удължено освобождаване трябва започне с ниски начални дозировки, които да се увеличават постепенно до достигане на оптималната дозировка. Нежелани лекарствени реакции, групирани по системо-органни класове:
Нарушения на централна нервна система / Психиатрични нарушения :
Много чести: замаяност, сомнолентност, седиране, сънливост, умора, атаксия (атаксични и цереберални нарушения), нечесто с главоболие. Дезориентация и ажитация могат да възникнат при пациенти в напреднала възраст.
Психични ефекти: в много редки случаи има промени в настроението, като депресивни или маниакални състояния, фобии, агресивно поведение, затруднено мислене, липса на мотивация, халюцинации (звукови и зрителни), шум в ушите, хиперакузис и хипоакузис, както и промени в слуха. При лечение с карбамазепин могат да се активират латентни психози.
Нечести: неволеви движения като груб тремор и тикове, зрителни нарушения с нистагьм и/или двойно виждане, както и нарушение в акомодацията. При пациенти в напреднала възраст и при пациенти с церебрални увреждания могат да се проявят дискинетични разстройства като орофациални дискинезии или хореоатетоза (неволеви движения в орофациалната област, като гримасничене, изкривявания).
В много редки случаи: смущения в говора, дизестезия, парестезия, мускулна слабост, полиневропатия, периферен неврит, парези на краката и промени във вкусовите възприятия. Има данни, че карбамазепин може да влоши симптомите на множествена склероза. Докладвани са случаи на асептичен менингит при лечение с карбамазепин.
Както и другите антиконвулсанти, карбамазепин може да увеличи пристъпите. Абсансите (определен тип пристъпи) могат да зачестят или да се появят отново.
Нарушения на очите:
В много редки случаи: конюнктивити. Докладвани са случаи на помътняване на лещите. Токсични ефекти по отношение на ретината са наблюдавани при двама пациенти, които са на продължителна терапия с карбамазепин. Състоянията им са се подобрили след преустановяване на лечението с карбамазепин.
Нарушения на мускулно-скелетната система и съединителната тъкан:
Много редки случаи на: артралгии, миалгии или мускулни крампи. Тези състояние изчезват при преустановяване приема на карбамазепин.
Нарушения на кожата и подкожната тъкан, васкуларна система:
Чести до много чести: алергични кожни реакции с или без фебрилитет, като напр. уртикария, пруритус, в единични случаи - ексфолиативен дерматит, еритродермия, Lуеll-синдром, фотосенсибизация, erythema exsudativum multiforme et nodosum, синдром на Стивънс-Джонсън, пурпура, дисеминиран lupus erythematodes.
Нечести са случаите на алопеция, хиперхидроза (повишено изпотяване), промяна в пигментацията на кожата, акне, хурзитизъм и васкулит.
Нарушения на кръвта и лимфната система:
Чести до много чести: промени в кръвната картина, а именно левкоцитоза, еозинофилия, левкопения или тромбоцитопения. По литературни данни от тях най-често се среща доброкачествената левкопения, в около 10% от случаите-преходна, в 2%-продължителна. Обикновено тя се появява в първите 4 месеца от началото на лечението.
В много редки случаи се съобщава за сравнително опасни за живота увреждания на кръвните клетки, като агранулоцитоза, апластична анемия, заедно с други форми на анемия (хемолитична, мегалобластна), ретикулоцитоза, лимфаденопатия и спленомегалия.
Стомашно-чревни нарушения:
Чести: загуба на апетит, сухота в устата, гадене и повръщане.
Рядки: разстройство, запек. В единични случаи: абдоминална болка, стоматит, гингивит, глосит. Тези явления отзвучават обикновено след първите 8-14 дни спонтанно или след временно намаляване на дозата (ниска начална доза).
В литературата има данни, че карбамазепин вероятно може да причини панкреатит.
Хепато-билиарни нарушения:
Чести: промени във функционалните чернодробни проби.
Рядко: жълтеница.
Изолирани случаи на хепатит (холестатичен, хепатоцелуларен, грануломатозен, смесени форми). В редки случаи има остри живото-застрашаващи хепатити на алергична основа, с развитие на чернодробна недостатъчност, появяващи се предимно през първите няколко месеца от започване на лечението (вж. реакции на свръхчувствителност).
Нарушения на метаболитната система и храненето, нарушение на ендокринната система:
Поради антидиуретичния ефект на карбамазепин, в често наблюдавана нежелана реакция е хипонатриемия със задържане на течности, едем, покачване на теглото и намален плазмен осмоларитет. В редки случаи се наблюдава водна интоксикация с повръщане, главоболие, дезориентираност, летаргия и други неврологични аномалии. Случаи на гинекомастия и галакторея се наблюдават много рядко.
Карбамазепин може да ускори метаболизма на 25-ОН-холекалциферола (Витамин D3), което води до понижаване нивото на калция в серума. Това в отделни случаи води до остеомалация. Хормоните, отразяващи функцията на щитовидната жлеза T3, T4, TSH и FT4, особено при комбинирана терапия могат да претърпят промени.
В много редки случаи нивото на холестерола, включително нивата на HDL-холестерола и триглицеридите, както и серумните нива на свободният кортизол се повишават. Карбамазепин може да понижи серумните нива на фолиевата киселина. Има също показания, че под влияние на карбамазепин се намаляват серумните нива на витамин В12 и се повишават нивата на хомоцистеина.
В два случая е описана остра интермитентна порфирия.
Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения:
В литературата има описани отделни случаи на: реакции на белодробна свръхчувствителност с фебрилитет, диспнея, пневмонит или пневмония (алвеолит), белодробна фиброза.
Нарушения на бъбреците и пикочните пътища, нарушения на възпроизводителната система:
Нечести случаи на ренални увреждания, които отчасти се дължат на антидиуретичния ефект на карбамазепин, като протеинурия, хематурия, олигурия и други симптоми на нарушения на бъбреците, в много редки случаи до интестинални нефрити или бъбречна недостатъчност, както и смущения в микцията като дизурия, полакиурия и ретенция на урината.
Изолирани случаи на сексуални смущения, като например импотентност, намаляване на либидото, нарушения в мъжката фертилност и/или нарушена спермогенеза.
Сърдечни нарушения, съдови нарушения:
Нечесто до много рядко особено при пациенти в напреднала възраст или пациенти с известни нарушения в сърдечната функция, се проявяват брадикардия, ритъмни нарушения и прогресиране на коронарната болест.
Рядко се наблюдават AV-блок, в единични случаи със синкоп и хипертензия или хипотензия. Спадане на артериалното налягане е наблюдавано особено при висока дозировка на карбамазепин. Освен това са наблюдавани тромбофлебити и тромбемболия.
Реакции на свръхчувствителност:
Нечести случаи на реакции на свръхчувствителност, засягащи по-голяма част от органите и системите в човешкия организъм, и протичащи с фебрилитет, кожни обриви, васкулити, промени в лимфните възли, артралгии, левкопения, еозинофилия, хепато- и спленомегалия или промяна на чернодробните параметри. Тези симптоми се явяват в различни комбинации и могат да засегнат и други органи като напр. белия дроб, бъбреците, панкреаса, сърдечния мускул и колона. В много редки случаи са наблюдавани остри общи алергични реакции и асептичен менингит с миоклония и еозинофилия, анафилактични реакции и ангиоедем.
4.9 Предозиране
В случай на интоксикация, трябва да се има предвид вероятността от интоксикация с няколко различни вещества, може би приети със суицидни намерения.
За интоксикации с карбамазепин се съобщава само при много високи дози (4-20 g)) при което плазменото му ниво е винаги над 20 μg/ml. Плазмени концентрации около 38 μg/ml са се оказали нелетални за пациента.
В литературата са описани случаи с летален изход при предозиране с карбамазепин (приет със суицидни намерения и по-случайност).
Симптоми на предозиране
При предозиране с карбамазепин може да се стигне до засилване проявата на симптомите, описани като нежелани лекарствени реакции:
световъртеж, атаксия, замаяност, ступор, гадене, повръщане, ажитация, дезориентация, неволеви движения, мидриаза, нистагьм, флаш, ретенция на урината, цианоза, опистотонус, отслабени или усилени рефлекси.
Допълнително могат да се проявят и следните симптоми:
тремор, ажитация, тонично-клонични конвулсии, респираторни и кардиоваскуларни смущения, протичащи с хипотензия (възможно е и с хипертензия), тахикардия, AV-блок, дезориентираност, респираторен и сърдечен арест, ЕЕГ-дисритмии и ЕКГ-промени (аритмия, смущения в проводимостта на сърцето). В единични случаи се наблюдават променени лабораторни показатели: левкоцитоза, левкопения, неутропения, глюкозурия или ацетонурия.
Терапевтични мерки при предозиране:
Специфичен антидот на карбамазепин не е известен. Лечението е в зависимост от проявените симптоми, т.е. възможно най-бързо отстраняване на активната субстанция чрез предизвикване на повръщане, стомашна промивка, назначаване на прием на активен въглен или лаксативни средства.
Възстановяването от интоксикацията трябва да се осъществи в клинични условия: необходим е контрол на функцията на сърцето и плазмената концентрация и съответно, ако е необходимо, корекция на електролитния дисбаланс.
При епилептични пристъпи трябва да се приемат подходящи антиконвулсанти. Не се препоръчва приемът на барбитурати, особено при деца, поради описаното в литературата индуциране на респираторна депресия.
Засилената диуреза, както и хемодиализата и перитонеалната диализа, в това отношение са малко ефективни, поради високата степен на свързване на карбамазепин с протеините.
5. ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА
5.1 Фармакодинамични свойства
Фармакотерапевтична група: Антиепилептичен лекарствен продукт,
АТС код: N03AF 01
Карбамазепин е производно на дибензазепина с антиепилептични, невротропни и психотропни свойства. Активното вещество показва близка химическа идентичност с трицикличните антидепресанти и фармакологична с фенитоина. Механизмът на действие на карбамазепин е изяснен само частично. Карбамазепин по подобие на фенитоина инхибира синапеното провеждане на възбудимостта, чрез което се постига намаляване на честотата на конвулсиите. Във високи концентрации карбамазепин предизвиква понижаване на посттетаничното усилване. Облекчаването на болката при тригеминалната невралгия се осъществява вероятно благодарение на възпрепятстване на синапената възбудна проводимост в спиналните тригеминални ядра.
5.2 Фармакокинетични свойства
Резорбция, плазмено ниво
След орален прием карбамазепин се резорбира почти напълно, но скоростта на абсорбция е сравнително ниска. Времето, през което се резорбира половината от приетото количество карбамазепин е средно 8,5 часа и показва големи интра- и интериндивидуални разлики (около 1,72-12 часа).
В зависимост от лекарствената форма, при еднократен прием максималните плазмени концентрации се достигат при възрастни след 4-16 часа (много рядко до 35 часа), а при деца след около 4-6 часа. Плазменото ниво не зависи линейно от дозата и при високи дозировки показва плато на насищане.
Максимална плазмена концентрация се достига за по-кратко време със суспензия, отколкото с таблетки или таблетки с удължено освобождаване.
Плазменото ниво при прием на таблетки с удължено освобождаване е по-ниско, отколкото при приема на обикновени таблеткит. Steady-state се достига след 2-8 дни. Не съществува тясна корелация между дозата на карбамазепин и плазмената концентрация в Steady-state. Плазмените нива на карбамазепин и неговия метаболит карбамазепин-10,11-епоксид показват малки флуктуации в дозовия интервал между 8-ия и 12-ия час.
По литературни данни относно терапевтичните и токсичните плазмени концентрации, предотвратяване на пристъпите се постига при плазмени нива 4-12 μg/ml. Плазмени концентрации над 20 μg/ml водят до влошаване на картината на заболяването. При плазмени концентрации 5-18 μg/ml се постига контрол на болката при тригеминална невралгия. Начало на проявата на нежелани лекарствени реакции се наблюдава при плазмени нива над 8-9 μg/ml.
Разпределение и свързване с плазмените протеини
При хора обемите на разпределение са в границите 0,8 I/kg - 1,9 l/kg. Свързването на карбамазепин с плазмените протеини е 70-80%. При концентрации до 50 μg/ml частта на несвързания карбамазепин е постоянна. Фармакологично активният метаболит карбамазепин-10,11-епоксид е 48-53% (около 0,74 l/kg) свързан с плазмените протеини. Трябва да се вземат под внимание и фармакокинетичните взаимодействия (виж т.4.7).
Концентрацията на карбамазепин в ликвора е 33% от съответната плазмена концентрация. Концентрацията на карбамазепин в слюнката съответства на свободната основна субстанция и е в добра корелация с плазменото ниво (около 20-30%). За оценка на плазменото ниво по време на терапията да се използва фактор на преизчисление 4.
Карбамазепин преминава през плацентата, прониква в зародиша и майчиното мляко (концентрация около 58% от тази в плазмата). При кърмачета това може да доведе до концентрации в серума, съответстващи на тези в майчиното мляко.
Метаболизъм
В черния дроб карбамазепин се окислява, дезаминира, хидроксилира и непосредствено след това се естерифицира с глюкуронова киселина. В урината на хора досега са идентифицирани 7 метаболита. В това число голяма част се пада на фармакологично неактивния метаболит транс-10,11-дихидрокси-10,11-дихидро-карбамазепин. Метаболитът карбамазепин-10,11-епоксид с антиконвулсивно действие, се намира в концентрации 0,1-2%.
Елиминационен полу-живот
След единичен прием карбамазепин се елиминира от плазмата с елиминационен полуживот от около 36 часа (в интервала 18-65 час). В следствие на ензимна индукция, елиминационният полуживот при продължителна терапия намалява с 50% за 10-20 часа. Елиминационният полуживот е по-кратък при комбинирана терапия с други антиконвулсанти (средно 6-10 часа), отколкото при монотерапия (11-13 часа), при деца е по-кратък, отколкото при възрастни, а при новородени е по-дълъг, отколкото при кърмачета.
Излъчване
Плазменият клирънс при здрави хора е около 19,8±2,7 ml/h/kg, при пациенти на монотерапия -около 54,6±6,7 ml/h/kg, а при пациенти на комбинирана терапия - около 113,3±33,4 ml/h/kg. След еднократен орален прием 72% от дозата се излъчва през бъбреците под формата на метаболити. Останалите 28% се елиминират с екскрементите, което става частично в непроменена форма. Само 2-3% от съдържащата се в урината субстанция е като непроменен карбамазепин.
5.3 Предклинични данни за безопасност
In vitro изследванията и изпитвания при животни не дават никакви доказателства за наличието на мутагенен потенциал на карбамазепин.
2-годишно изпитване за канцерогенност на карбамазепин, проведено на плъхове, показва повишаване честотата на хепатоцелуларни тумори у женските животни и доброкачествени тестикуларни тумори у мъжките животни. Няма обаче доказателства за това, че тези наблюдения имат значение при човека при терапевтично приложение на препарата.
6. ФАРМАЦЕВТИЧНИ ДАННИ
6.1 Списък на помощните вещества
Амониев метакрилат, съполимер (тип Б)
Триацетин
Талк
Съполимер на метакрилова киселина (тип С)
Целулоза, микрокристална
Кросповидон
Силициев диоксид, колоиден безводен
Магнезиев стеарат.
6.2 Несъвместимости
Досега няма известни
6.3 Срок на годност
3 години
6.4 Специални условия на съхранение
Да се съхранява под 30°С!
6.5 Данни за опаковката
Картонена кутия с блистери от РУС/РУОС и алуминиево фолио, съдържаща 50 таблетки с удължено освобождаване.
6.6 Специални предпазни мерки при изхвърляне
Няма специални изисквания.
7. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА
AWD.pharma GmbH & Co.KG
Wasastrasse 50
01445 Radebeul, Германия
тел: 0049 351 834 0
факс: 0049 351 834 2199
8. НОМЕР НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА
9. ДАТА НА ПЪРВО РАЗРЕШАВАНЕ/ПОДНОВЯВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА
Дата на първо разрешаване: 14.12.1999
Дата на последно подновяване:
10. ДАТА НА АКТУАЛИЗИРАНЕ НА ТЕКСТА
Юли 2010 г.