КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА/Paroxetin Hexal tabl. film 40 mg x 20; x 30; x 50; x 100/
1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ
Пароксетин ХЕКСАЛ 20 mg филмирани таблетки
Paroxetin HEXAL 20 mg film-coated tablets
Пароксетин ХЕКСАЛ 40 mg филмирани таблетки
Paroxetin HEXAL 40 mg film-coated tablets
2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ
Всяка филмирана таблетка съдържа 20 mg пароксетин като пароксетинов хидрохлорид, безводен (paroxetine hydrochloride anhydrate) 22,2 mg.
Всяка филмирана таблетка съдържа 40 mg пароксетин като пароксетинов хидрохлорид, безводен (paroxetine hydrochloride anhydrate) 44,4 mg
За пълния списък на помощните вещества, вижте точка 6.1.
3. ЛЕКАРСТВЕНА ФОРМА/Paroxetin Hexal tabl. film 40 mg x 20; x 30; x 50; x 100/
Филмирана таблетка
Paroxetin HEXAL 20 mg: бяла, кръгла, с една делителна черта
Paroxetin HEXAL 40 mg: бяла, кръгла, с две делителни черти
4. КЛИНИЧНИ ДАННИ
4.1 Терапевтични показания
Продуктът се прилага при:
- голям депресивен епизод
- обсесивно-компулсивно разстройство
- паническо разстройство с или без агорафобия
- социално тревожно разстройство/ социална фобия
- генерализирана тревожност
- посттравматично стресово разстройство
4.2 Дозировка и начин на приложение
Препоръчва се пароксетин да се прилага като еднократна дневна доза сутрин с храната. Таблетките трябва да се приемат цели, без да се сдъвкват, с достатъчно количество течност (напр. чаша с вода).
Голям депресивен епизод
Препоръчителната начална доза е 20 mg дневно. Подобрението започва след една седмица, но се изявява след втората седмица от терапията. Както при всички антидепресанти, ако е необходимо дозата трябва да бъде преразгледана и коригирана между 3 -4та седмица след започване на терапията и след това, ако е необходимо, според клиничната преценка. При някои пациенти с незадоволителен отговор при 20 mg, дозата може да бъде увеличена постепеннос 10 mg максимално до 50 mg дневно, в зависимост от индивидуалната поносимост на пациента. Пациенти с депресия трябва да бъдат лекувани достатъчно продължително за период най-малко от 6 месеца до пълно отшумяване на симптомите.
Обсесивно-компулсивно разстройство (OCD)
Препоръчителната доза е 40 mg дневно. Началната доза е 20 mg дневно и може да бъде увеличена постепенно с 10 т% до препоръчителната доза. Ако след няколко седмици лечение с препоръчителната доза се наблюдава незадоволителен отговор, при някои пациенти дозата може да се повиши постепенно максимално до 60 mg дневно. Пациенти с OCD трябва да бъдат лекувани достатъчно продължително време, докато изчезне симптоматиката. Този период може да бъде няколко месеца или по-продължително време (виж т.5.1).
Паническо разстройство
Препоръчителната доза е 40 mg дневно. Началната доза е 10 дневно и може да бъде повишена постепенно с 10 mg, в зависимост от индивидуалната поносимост на пациента. Препоръчва се ниска начална доза, за да се минимизира потенциалното влошаване на симптоматиката, което обикновено се появява рано в курса на лечение. Ако след няколко седмици с препоръчителната доза се наблюдава незадоволителен отговор, при някои пациенти дозата може да се повиши постепенно максимално до 60 mg дневно. Пациенти с паническо разстройство трябва да бъдат лекувани достатъчно продължително време, докато изчезне симптоматиката. Този период може да бъде няколко месеца или по-продължително време (виж т.5.1).
Социално тревожно разстройство/социална фобия
Препоръчителната доза е 20 mg дневно. Ако след няколко седмици не се наблюдава задоволителен отговор, при някои пациенти дозата може да бъде увеличена постепенно с 10 mg максимално до 50 mg дневно. Продължителното приложение трябва да бъде регулярно оценявано (виж т. 5.1).
Генерализирана тревожност
Препоръчителната доза е 20 mg дневно. Ако след няколко седмици не се наблюдава задоволителен отговор, дозата може да бъде увеличена постепенно с 10 mg максимално до 50 mg дневно. Продължителното приложение трябва да бъде регулярно оценявано (виж т. 5.1).
Посттравматично стресово разстройство
Препоръчителната доза е 20 mg дневно. Ако след няколко седмици не се наблюдава задоволителен отговор, дозата може да бъде увеличавана постепенно с 10 mg максимално до 50 mg дневно. Продължителното приложение трябва да бъде регулярно оценявано (виж т. 5.1).
ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ
Симптоми на отнемане при спиране на терапия с пароксетин
Трябва да се избягва рязко спиране (виж т. 4.4 и 4.8). При клинични проучвания е прилаган режим с намаляваща дневна доза от 10 mg седмично. Ако се наблюдават симптоми на непоносимост след понижаване на дозата или след спиране на терапията, може да бъде обмислено възобновяване на предишната предписана доза. След това лекарят може да продължи по-бавно понижаването на дозата.
Пациенти в напреднала възраст
При пациенти в напреднала възраст се наблюдават повишени плазмени нива на пароксетин, но нивата на концентрациите се припокриват с тези, наблюдавани при по-млади индивиди. Началната доза трябва да бъде същата, както тази за възрастни. Ако е необходимо, при някои пациенти дозата може да бъде увеличена максимално до 40 mg дневно.
Деца и юноши (7-17 год.)
Пароксетин не трябва да бъде прилаган при деца и юноши, тъй като контролирани- клинични проучвания са показали, че пароксетин води до повишен риск от суицидно поведение и ; враждебност. При тези проучвания безопасността и ефикасността на продукта не са доказани (виж т. 4.4 и 4.8).
Деца и юноши (7 год.)
Безопасността и ефикасността на продукта не са проучени при деца под 7 год. Пароксетин не трябва да се прилага при тази възрастова група.
Бъбречна или чернодробна недостатъчност
При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс <30 ml/min) или с тежка чернодробна дисфункция може да се наблюдава повишаване на плазмените концентрации на пароксетин. Поради това трябва да се прилагат по-ниски дози.
4.3 Противопоказания/Paroxetin Hexal tabl. film 40 mg x 20; x 30; x 50; x 100/
Свръхчувствителност към пароксетин или към някое от помощните вещества.
Пароксетин е противопоказан в комбинация с моноаминооксидазни инхибитори (МАО-инхибитори). По изключение линезолид (антибиотик, който е обратим неселективен МАОИ) може да се прилага, в комбинация с пароксетин, при условие, че има условия за строго наблюдение на симптомите на серотонинов синдром и мониториране на кръвното налягане (вижте точка 4.5).
Лечение с пароксетин може да бъде започнато:
- две седмици след спиране на необратими МАО-инхибитори или
- най-малко 24 h след спиране на обратими МАО-инхибитори (вкл. моклобемид, линезолид) Необходима е най-малко една седмица между спиране на пароксетин и започване на терапия с МАО-инхибитори.
Пароксетин не трябва да се прилага в комбинация с тиоридазин, както и с други лекарствени продукти, които инхибират чернодробния ензим CYP450 2D6, тъй като пароксетин може да повиши плазмените нива на тиоридазин (виж т. 4.5). Тиоридазин, приложен самостоятелно, може да доведе до удължаване на QT-интервала с тежки камерни аритмии, като torsades de pointes, и внезапна смърт.
Пароксетин не трябва да се прилага в комбинация с пимозид (вижте точка 4.5).
4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба
Лечение с пароксетин трябва да бъде започнато внимателно две седмици след спиране на лечение с необратими МАО-инхибитори или 24 h след спиране на лечение с обратими МАО-инхибитори. Дозата на пароксетин трябва да се повишава постепенно, докато се достигне оптимален отговор (виж т.4.3 и 4.5).
Деца и юноши под 18 години
Пароксетин не трябва да се прилага при лечение на деца и юноши под 18 год. При клинични проучвания при деца и юноши, лекувани с пароксетин в сравнение с плацебо, са наблюдавани по-често суицидно поведение (опити за самоубийство и суицидни мисли) и враждебност (предимно агресия, враждебно поведение и гняв). Ако, въз основа на клиничната необходимост, се вземе решение за лечение, пациентът трябва да се наблюдава внимателно за поява на суицидно поведение.
Няма проучвания на безопасността при продължително приложение при деца и юноши по отношение на растеж и развитие, познавателно и поведенческо развитие (виж т.4.8).
Самоубийство/суицидни мисли или клинично влошаване
Депресията е свързана с повишен риск от суицидни мисли, самонараняване и самоубийство (събития, свързани със самоубийство). Този риск съществува до достигане на значима ремисия. Тъй като подобрение може да не настъпи през първите няколко седмици или повече.от началото на лечението, пациентите трябва да бъдат под строго наблюдение до появата му.
Клиничният опит сочи, че рискът от самоубийство може да нарасне през раннияе етапи на възстановителния период.
Други психични заболявания при които пароксетин се предписва, също могат да бъдат свързани с повишен риск от събития, свързани със самоубийство. Освен това тези заболявания могат да бъдат съчетани с голямо депресивно разстройство. При лечение на пациенти с други психични нарушения трябва да бъдат съблюдавани същите предпазните мерки, както при лечение на пациенти с голямо депресивно разстройство.
Известно е, че пациенти с анамнеза за събития, свързани със самоубийство или показващи в значителна степен суицидни идеации, преди започване на лечението, са изложени на по-висок риск от суицидни мисли или опити за самоубийство и трябва да бъдат внимателно наблюдавани по време на лечението.
Мета-анализ на плацебо-контролирани клинични изпитвания на антидепресанти при възрастни пациенти с психични разстройства показва повишен риск от суицидно поведение при пациенти под 25-годишна възраст, лекувани с антидепресанти в сравнение с плацебо (вижте също точка 5.1).
Лекарствената терапия трябва да се съпътства със строго наблюдение на пациентите, в частност на тези, които са изложени на висок риск, особено в началните етапи на лечението и след промени в дозите. Пациентите (и полагащите грижи за тях) трябва да бъдат предупредени относно необходимостта от наблюдение за всеки признак на клинично влошаване, суицидно поведение или мисли и необичайни промени в поведението, както и да потърсят незабавно консултация с лекар, ако такива симптоми съществуват.
Акатизия/психомоторно безпокойство
Приложението на пароксетин е свързано с поява на акатизия, която се характеризира с вътрешно безпокойство и психомоторна възбуда с невъзможност за седене или стоене на едно място, обикновено придружено от субективен дистрес. По-характерно е това да се наблюдава през първите седмици от лечението. При пациенти, при които се наблюдават тези симптоми, не трябва да се повишава дозата.
Серотонинов синдром/Невролептичен малигнен синдром
При лечение с пароксетин в редки случаи може да се наблюдава серотонинов синдром или невролептичен малигнен синдром, особено в комбинация с други серотонинергични и/или невролептични лекарства. Тъй като тези синдроми могат да доведат до животозастрашаващи състояния, в тези случаи лечението с пароксетин трябва да бъде прекъснато (характеризират се със симптоми като хипертермия, ригидност, миоклонус, автономна нестабилност с възможни резки флуктуации на жизнените показатели, психични промени, включително обърканост, раздразнителност, екстремна възбуда до делир и кома) и да се приложат поддържащи симптоматични мерки. Пароксетин не трябва да се прилага в комбинация със серотонинови прекурсори (като L-триптофан, окситриптан), поради риск от серотонинергичен синдром, (виж т. 4.3 и 4.5).
Мания
Както при всички антидепресанти, пароксетин трябва да се прилага внимателно при пациенти с анамнеза за мания. Пароксетин трябва да се прекъсне при пациенти, които навлизат в манийна фаза.
Костни фрактури
Епидемиологични проучвания показват повишен риск от костни фрактури при пациенти, приемащи дадени антидепресанти, вкл. SSRI като пароксетин. Рискът възниква по време на лечението и е най-висок през първите месеци на терапията.
Бъбречно/чернодробно нарушение
При пациенти с тежко бъбречно или чернодробно нарушение се препоръчва повишено внимание (вижт. 4.2).
Диабет
При пациенти с диабет приложението на селективни инхибитори на серотоновия re-uptake (SSRIs) може да наруши гликемичния контрол. Възможно е да се наложи промяна в дозировката на инсулин и/или пероралните хипогликемични продукти.
Епилепсия
Както с други антидепресанти, пароксетин трябва да бъде прилаган внимателно при пациенти с епилепсия.
Гърчове
При пациенти, лекувани с пароксетин, общата честота на гърчове е по-малка от 0.1%. Лекарственият продукт трябва да се спре при пациенти, при които се появят гърчове.
ЕКТ
Няма достатъчно клиничен опит при едновременно приложение на пароксетин и електроконвулсивна терапия.
Глаукома
Както и с други SSRI, пароксетин нечесто предизвиква мидриаза и трябва да се прилага внимателно при пациенти със закритоъгълна глаукома или анамнеза за глаукома.
Сърдечни заболявания
При пациенти със сърдечни заболявания трябва да се спазват обичайните предпазни мерки.
Хипонатриемия
Рядко е наблюдавана хипонатриемия, предимно при пациенти в напреднала възраст. Необходимо е внимание при пациенти с риск от хипонатриемия, напр. при едновременно приложение на лекарствени продукти и цироза. Общо хипонатриемията е обратима след спиране на пароксетин.
Хеморагия
Наблюдавани са случаи на стомашно-чревни кръвоизливи, кожни кръвоизливи като екхимоза и пурпура при приложение на SSRI. Съобщавани са и други видове кръвоизливи напр. гастроинтестинални. При пациенти в напреднала възраст съществува повишен риск.
Препоръчва се внимание при пациенти, приемащи едновременно SSRI и перорални антикоагуланти, лекарства, повлияващи тромбоцитната агрегация, или други лекарства, които могат да повишат риска от кръвоизливи (напр. атипични антипсихотици като клозапин, фенотиазини, повечето трициклични антидепресанти, ацетилсалицилова киселина, нестероидни противовъзпалителни средства, СОХ-2 инхибитори), както и пациенти с анамнеза за кръвоизливи или предразполагащи към кръвоизливи състояния.
Взаимодействия с тамоксифен
Пароксетин може да доведе до понижен ефект на тамоксифен (вижте точка 4.5). Препоръчително е предписващите да обмислят употребата на друг антидепресант с минимална CYP2D6 активност.
Симптоми на отнемане, наблюдавани спед спиране на лечение с пароксетин
Често се наблюдават симптоми на отнемане при спиране на лечението, особено ако е рязко (виж т.4.8). При клинични проучвания нежеланите реакции, които са се появили при спиране на лечението, са наблюдавани при 30% от пациентите, лекувани с пароксетин, сравнени с 20% от пациентите, приемали плацебо. Появата на тези симптоми не е същата както при продукт, предизвикващ пристрастяване или зависимост.
Рискът от симптоми на отнемане може да зависи от няколко фактора, включително доза и продължителност на лечение и степен на понижаване на дозата.
Наблюдавани са световъртеж, сетивни нарушения (вкл. парестезия и усещане за електричен шок), нарушения на съня (вкл. интензивно сънуване), възбуда или страх, гадене, тремор, объркване, изпотяване, главоболие, диария, палпитации, емоционална нестабилност, раздразнителност, зрителни нарушения. Тези симптоми са леки до умерени, но при някои пациенти могат да бъдат по-тежки. Симптомите обикновено се появяват първите дни след спиране на терапията, много рядко са били съобщени случаи на такива симптоми при пациенти, които неумишлено са пропуснали доза. Общо тези симптоми са ограничени и обикновено отшумяват до 2 седмици, въпреки че при някои случаи могат да бъдат пролонгирани (2-3 месеца или повече). Поради това се препоръчва постепенно понижаване дозата на пароксетин при спиране на терапията за период от няколко седмици или месеци, в зависимост от индивидуалната поносимост (виж т.4.2).
4.5 Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие
Серотонинергични лекарствени продукти
Както и с други SSRI, едновременното приложение със серотонинергични лекарства могат да доведат до серотонинови ефекти (серотонинов синдром: виж т.4.4). Препоръчва се внимание и е необходимо клинично мониториране, когато тези лекарствени продукти (като L-триптофан, триптани, трамадол, линезолид, SSRI, литий, петидин и продукти с жълт кантарион) се комбинират с пароксетин. Изисква се повишено внимание и с фентанил, използван за обща анестезия или за лечение на хронична болка. Едновременната употреба на пароксетин и МАОИ е противопоказана поради риск от серотонинов синдром (вижте точка 4.3 Противопоказания).
Пимозид
Установени са повишени със средно 2,5 пъти нива на пимозид в проучване на еднократна доза пимозид (2 mg) при едновременно приложение с 60 mg пароксетин. Това може да се обясни с известните CYP2D6 инхибиторни свойства на пароксетин. Поради тесният терапевтичен индекс на пимозид и известната му способност да удължава QT интервала, едновременната употреба на пимозид и пароксетин е противопоказана (виж т.4.3 Противопоказания).
Лекарства-метаболизиращи ензими
Метаболизмът и фармакокинетиката на пароксетин могат да бъдат променени при индукция или инхибиция на ензими, метаболизиращи лекарства.
Когато пароксетин трябва да се прилага с лекарствен продукт, който е ензимен инхибитор, трябва да се обмисли прилагане на по-ниска доза пароксетин.
Не е необходимо коригиране на началната доза, когато пароксетин трябва да се прилага с лекарствен продукт, който е ензимен индуктор (напр. карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин) или с фозампренавир/ритонавир. Последващите корекции на дозата (след иницииране или последващи прекратяването на ензимен индуктор) трябва да се съобразяват с клиничния ефект (поносимост и ефикасност).
Фозампренавир/ритонавир
Едновременната употреба на фозампренавир/ритонавир 700/100 mg два пъти дневно с пароксетин 20 mg дневно при здрави доброволци за 10 дни значително понижава плазмените концентрации на пароксетин с приблизително 55%. Плазмените нива на фозампренавир/ритонавир по време на съпътстващото приложение на пароксетин са подобни на референтните стойности от други проучвания, което показва че пароксетин няма значим ефект върху метаболизма на фозампренавир/ ритонавир. Няма налични данни за ефектите от едновременно приложение на пароксетин и фозампренавир/ритонавир продължило повече от 10 дни.
Проциклидин
Пароксетин повишава значително плазмените нива на проциклидин. Ако се наблюдават антихолинергични ефекти, дозата на проциклидин трябва да се понижи.
Антиконвулсанти
Карбамазепин, фенитоин, натриев валпроат. Едновременното приложение не повлиява фармакокинетичния/-динамичния профил при пациенти с епилепсия.
CYP 2D6 инхибиторно действие на пароксетин
Както и други антидепресанти, вкл. други SSRI, пароксетин инхибира чернодробния цитохром P450 ензим CYP2D6. Инхибирането на CYP2D6 може да доведе до повишени плазмени нива на едновременно приложени продукти, които се метаболизират от този ензим. Такива са трициклични антидепресанти (напр. кломипрамин, нортриптилин и дезипрамин), фенотиазинови невролептици (напр. перфеназин и тиоридазин, виж т.4.3 Противопоказания), рисперидон, атомоксетин, някои тип 1c антиаритмици (напр. пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не се препоръчва приложение на пароксетин с метопролол, прилаган при сърдечна недостатъчност, поради тесния терапевтичен индекс на метопролол при това показание.
Тамоксифен е предлекарство, изискващо метаболитно активиране чрез CYP2D6. Инхибиране на CYP2D6 от пароксетин може да доведе до понижени плазмени концентрации на активния метаболит и поради това намалена ефикасност на тамоксифен, особено при бързи метаболизатори. Препоръчително е предписващите да обмислят използването на друг антидепресант с минимална CYP2D6 активност.
Алкохол
Както и с други психотропни продукти, пациентите трябва да бъдат съветвани да избягват алкохол по време на лечение с пароксетин.
Перорални антикоагуланти
Възможно е да настъпи фармакодинамично взаимодействие между пароксетин и пероралните антикоагуланти. Едновременното приложение може да доведе до повишена антикоагулантна активност и хеморагичен риск. Поради това пароксетин трябва да се прилага внимателно при пациенти, които са на терапия с перорални антикоагуланти (виж т.4.4).
НСПВС и ацетилсалицилоеа киселина, други антиагреганти
Възможно е да се наблюдава фармакодинамично взаимодействие между пароксетин и НСПВС и ацетилсалицилова киселина. Едновременното приложение може да доведе до повишен хеморагичен риск (виж т.4.4)
Препоръчва се внимание при пациенти, приемащи едновремено с перорални антиагреганти, лекарства, които повлияват тромбоцитната функция или повишават риска от кръвоизливи (напр. атипични антипсихотици като клозапин, фенотиазини, повечето трициклични антидепресанти, ацетилсалицилова киселина, НСПВС, СОХ-2 инхибитори), както и пациенти с анамнеза за кръвоизливи или предразполагащи към кръвоизливи състояния.
4.6 Бременност и кърмене
Бременност
Някои епидемиологични проучвания представят леко повишен риск от конгенитални малформации, особено сърдечно-съдови (напр.дефекти на камерната и предсърдната прегради), свързани с употребата на пароксетин по време на първия триместьр. Механизмът е неизвестен. Данните показват, че риска за новороденото при експозирана на пароксетин бременност е по-малко от 2/100, в сравнение с очакваната честота 1/100 на тези дефекти при общата популация.
Пароксетин трябва да се прилага по време на бременност само при стриктни показания. Жени, които планират забременяване и при които се установи бременност по време на терапия, трябва да се консултират с предписващия лекар. Рязкото прекъсване по време на бременност трябва да се избягва (виж Симптоми на отнемане при прекратяване на пароксетин, т.4.2).
Новородените трябва да бъдат наблюдавани, ако майката продължава приложението на пароксетин в по-късните етапи на бременността, особено третия триместър. В тези случаи могат да бъдат наблюдавани следните симптоми: респираторен дистрес, цианоза, апное, гърчове, температурни флуктуации, нарушено хранене, повръщане, хипогликемия, хипертония, хипотония, хиперрефлексия, тремор, нервност, раздразнителност, летаргия, постоянен плач, сомнолентност, нарушения в съня. Тези симптоми могат да се дължат на серотонинергични ефекти или на симптоми на отнемане. В повечето случаи усложненията са започнат непосредствено или скоро (<24 h) след раждането.
Епидемиологичните данни предполагат, че употребата на ББШ при бременност, особено в късна бременност, може да повишат риска от дълготрайна пулмонарна хипертония на
новороденото. Наблюдавани са 5 случая на 1 000 бременности. В общата популация възникват 1 -2 случая на пулмонарна хипертония на 1 000 бременности.
Проучванията при животни показват репродуктивна токсичност, но не показват директни вредни ефекти върху бременността, ембрионалното/фетално развитие, родилния процес или постнаталното развитие (виж т.5.3 Предклинични данни за безопасност).
Кърмене
Малки количества от пароксетин преминават в майчиното мляко. В публикувани проучвания плазмените концентрации при кърмачета са били под границата на откриване (< 2 ng/ml) или много ниски (< 4 ng/ml) и не са наблюдавани ефекти на продукта при тези деца. Тъй като не се очакват някакви ефекти, кърменето може да се продължи.
4.7 Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини
Клиничният опит е показал, че терапията с пароксетин не води до нарушения на познавателните и психомоторни функции. Независимо от това, както и при всички психотропни лекарства, пациентите трябва да бъдат предупредени за възможното нарушение на тяхната способност да шофират или работят с машини.
Въпреки че пароксетин не засилва психическите и моторни нарушения, причинени от алкохол, едновременното приложение на пароксетин и алкохол не се препоръчва.
4.8 Нежелани лекарствени реакции/Paroxetin Hexal tabl. film 40 mg x 20; x 30; x 50; x 100/
Някои от описаните по-долу нежелани реакции, могат да отслабнат по интензитет и честота в хода на лечението и не изискват спиране на терапията. Нежеланите лекарствени реакции са описани по органна класификация и честота. Честотата се дефинира като: много често (> 1/10), често (> 1/100, <1/10), нечесто (>1/1 000, <1/100), редки (>1/10 000, <1/1 000), много редки (<1/10 000), включително отделни случаи.
Нарушения на кръвоносната и лимфна системи
Нечести: кръвоизливи, предимно на кожата и лигавиците (екхимоза)
Много редки: тромбоцитопения
Нарушения на имунната система
Много редки: алергични реакции (вкл. уртикария и ангиоедем)
Нарушения на ендокринната система
Много редки: синдром на нарушена секреция на антидиуретичен хормон
Нарушения на метаболизма и храненето
Чести: повишени нива на холестерола, понижен апетит
Редки: хипонатриемия
Хипонатриемия е наблюдавана предимно при пациенти в напреднала възраст и в някои случаи се дължи на синдром на нарушена секреция на антидиуретичен хормон.
Психични нарушения
Чести: сънливост, безсъние, възбуда, нарушен сън (включително кошмари)
Нечести: объркване, халюцинации
Редки: манийни реакции, страх, деперсонализация, пристъпи на паника, акатизия (виж т.4.4)
С неизвестна честота: суицидна идеация и суицидно поведение
Има съобщени случаи на суицидна идеация и суицидно поведение по време на лечение с пароксетин или скоро след спиране на лечението (виж точка 4.4).
Тези симптоми могат да се дължат и на подлежащо заболяване.
Нарушения на нервната система
Чести: замаяност, тремор, главоболие
Нечести: екстрапирамидни нарушения
Редки: гърчове, синдром на неспокойните крака
Много редки: серотонинов синдром (симптоми като възбуда, обърканост, диафореза, халюцинации, хиперрефлексия, миоклонус, треперене, тахикардия и тремор)
Наблюдавани са случаи на екстрапирамидни нарушения с орофациална дистония при пациенти с подлежащи двигателни нарушения или които са приемали невролептици.
Нарушения на очите
Чести: замъглено виждане
Нечести: мидриаза (вижте точка 4.4)
Много редки: остра глаукома
Нарушения на ухото и лабиринта
С неизвестна честота: тинитус
Сърдечни нарушения
Нечести: синусова тахикардия
Редки: брадикардия
Съдови нарушения
Нечести: преходно повишаване или понижаване на кръвното налягане, постурална хипотония. Промените в кръвното налягане са наблюдавани след лечение с пароксетин, при пациенти с предшестваща хипертония или страх.
Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения
Чести: прозяване
Стомашно-чревни нарушения
Много чести: гадене
Нечести: запек, диария, повръщане, сухота в устата
Много редки: стомашно-чревни кръвоизливи
Хепатобилиарни нарушения
Редки: повишаване на чернодробните ензими
Много редки: чернодробни нарушения (като хепатит, понякога с жълтеница и/или чернодробна недостатъчност)
Съобщавани са повишени стойности на чернодробните ензими. Много рядко са получавани и постмаркетингови съобщения за чернодробни нарушения (като хепатит, понякога с жълтеница и/или чернодробна недостатъчност). Трябва да се обмисли прекъсване на терапията с пароксетин, ако резултатите от изследванията показват продължително повишаване на чернодробната функция.
Нарушения на кожата и подкожната тъкан
Чести: повишено изпотяване
Нечести: обрив, сърбеж
Много редки: реакции на фоточувствителност
Нарушения на бъбреците и пикочните пътища
Нечести: ретенция на урина, инконтиненция
Нарушения на възпроизводителната система и гърдата
Много чести: сексуална дисфункция
Редки: хиперпролактинемия/галакторея
Много редки: приапизъм
Нарушения на мускулно-скелетната система
Редки: артралгия, миалгия
Общи нарушения и ефекти на мястото на приложение
Чести: астения, напълняване
Много редки: периферен едем
СИМПТОМИ НА ОТНЕМАНЕ
Чести: замаяност, сензорни нарушения, нарушения на съня, страх, главоболие.
Нечести: възбуда, гадене, тремор, обърканост, повишено изпотяване, емоционална нестабилност, зрителни нарушения, палпитации, диария, раздразнителност. Спирането на пароксетин (особено когато е рязко) често води до симптоми на отнемане. Съобщени са замаяност, сензорни нарушения (включително парестезия, усещане за преминаване на електрически ток и тинитус), нарушения на съня (включително активно сънуване), възбуда или тревожност, гадене, тремор, обърканост, изпотяване, главоболие, диария, палпитации, емоционална нестабилност, раздразнителност и зрителни нарушения. Повечето реакции на отнемане са леки и отшумяват бързо. Те могат да продължат една или две седмици. Дозата трябва да се понижава постепенно при спиране на лечението (вижте точки 4.2 и 4.4).
НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ ОТ ПЕДИАТРИЧНИ КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ
При краткосрочни (до 10-12 седмици) клинични проучвания при деца и юноши са наблюдавани следните нежелани реакции с честота най-малко 2 % при пациентите, приемали пароксетин, и с честота два пъти по-ниска при пациентите, приемали плацебо: засилено суицидно поведение (вкл. опити за самоубийство и суицидни мисли), самонараняване и засилена враждебност. Суицидните мисли и опитите за самоубийство са наблюдавани предимно при клинични проучвания при юноши с депресия. Засилена враждебност е наблюдавана предимно при деца с обсесивно-компулсивно разстройство и особено при деца под 12 год. Други реакции, които са наблюдавани по-често при пароксетин, в сравнение с плацебо са: понижен апетит, тремор, изпотяване, хиперкинезия, възбуда, емоционална нестабилност (вкл. плач и промени в настроението).
При проучвания при постепенно понижаване на дозата или след спиране на пароксетин са наблюдавани симптоми с честота най-малко 2 % при пациентите и с честота два пъти по-ниска при плацебо: емоционална нестабилност (плач, промени в настроението, самонараняване, суицидни мисли и опит за самоубийство), нервност, световъртеж, гадене и болка в корема (виж т. 4.4).
4.9 Предозиране
Симптоми и признаци
Наблюдаван е широк диапазон на безопасност при случаите на предозиране с пароксетин. Освен нежеланите реакции, описани в т. 4.8, са наблюдавани треска и неволеви мускулни контракции. Общо пациентите са се възстановили напълно, без сериозни последици, дори при дози до 2000 mg, приети самостоятелно. Нечесто са наблюдавани случаи на кома или промени в ЕКТ, много рядко с фатален изход, особено когато пароксетин е приет едновременно с други психотропни продукти с или без алкохол.
Лечение
Няма известен антидот.
Лечението трябва да включва общи мерки при предозиране с антидепресант. Ако е възможно, може да се приложат 20 до 30 g активен въглен през първите няколко часа от приема, за да се намали резорбцията на пароксетин. Необходими са поддържащи мерки, често мониториране на жизнените параметри и внимателно наблюдение. Изборът на мерките трябва да зависи от клиничните показания.
5. ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА
5.1 Фармакодинамични свойства
АТС-код: N06AB 05
Антидепресант - селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI) Механизъм на действие
Пароксетин е силен селективен инхибитор на захващането (uptake) на 5-хидрокситриптамин (5-HT, серотонин) и се приема, че неговото антидепресивно действие и ефективност в лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (OCD), социална фобия, страх, посттравматично стресово разстройство и паническо разстройство се дължи на специфичната инхибиция на захващането на 5-HT в мозъчните неврони.
Химичната структура на пароксетин се различава от тази на трицикличните, тетрацикличните и други антидепресанти.
Paroxetine има нисък афинитет към мускариновите холинергични рецептори и проучвания при животни са показали само слаби антихолинергични свойства.
In vitro проучвания са показали, че за разлика от трицикличните антидепресанти, пароксетин има нисък афинитет към alpha-1, alpha-2 и beta-адренорецептори, допамин (D-2), 5-HT1, 5-HT2 и хистаминови (HI) рецептори. Тази липса на взаимодействие с постсинаптичните рецептори in vitro е потвърдена чрез in vivo проучвания, които показват липса на ЦНС потискащи и хипотензивни свойства.
Фармакодинамични ефекти
Пароксетин не повлиява психомоторните функции и не потенцира депресивния ефект на етанола. Както и с други селективни 5-НТ инхибитори на захващането, пароксетин предизвиква симптоми на ексцесивна стимулация на 5-HT рецептори, когато е приложен на животни, на които са прилагани МАО-инхибитори или триптофан. Поведенчески и ЕЕГ проучвания показват, че paroxetine е слабо активиращ при дози над тези, необходими за инхибиция на захващането на 5-HT. Активиращите свойства по природа не са „подобни на амфетамин". Проучвания при животни показват, че пароксетин се понася добре от сърдечно-съдовата система. Пароксетин не предизвиква клинично значими промени на кръвното налягане, сърдечен ритъм и ЕКГ след приложение при здрави субекти.
Проучвания показват, че за разлика от антидепресантите, които потискат захващането на норадреналина, paroxetine има много понижена тенденция да инхибира антихипертензивния ефект на гуанетидин.
При лечение на депресия пароксетин показва сравнима ефикасност със стандартните антидепресанти.
Има доказателства, че пароксетин може да бъде ефективен при пациенти, които не са реагирали към стандартна терапия.
Сутрешни дози пароксетин нямат нежелан ефект върху качеството и продължителността на съня. Допълнително, често се наблюдава подобрен сън при пациенти, които реагират на терапия с пароксетин.
Реакция към дозата
При проучвания с фиксирани дози е установено, че ефикасността не се повишава при прилагане на по-високи от препоръчителните дози.
Съществуват някои клинични данни, които предполагат, че повишаване на дозата може да бъде благотворно при някои пациенти.
Продължителна ефикасност
Продължителната ефикасност на пароксетин при депресия е демонстрирана при проучване за превенция от рецидив, продължило 52 седмици: 12% от пациентите, приемащи пароксетин (20-40 mg дневно) са получили рецидив срещу 28% от пациентите с плацебо. Продължителната ефикасност на пароксетин при лечение на OCD е била демонстрирана при три проучвания за превенция от рецидив, продължили 24 седмици. При едно от трите проучвания е получена значителна разлика в съотношението на получилите рецидив с пароксетин (38%), сравнени с плацебо (59%).
Продължителната ефикасност на пароксетин при лечение на паническо разстройство е била демонстрирана при проучване за превенция от рецидив, продължило 24 седмици: 5% от пациентите, приемащи пароксетин (10-40 mg дневно) са получили рецидив срещу 30% от пациентите с плацебо. Това е било подкрепено от проучване, продължило 36 седмици. Продължителната ефикасност на пароксетин при лечение на социална фобия, генерализирано страхово разстройство и посттравматичен стрес не е достатъчно проучена.
5.2 Фармакокинетични свойства
Абсорбция
Пароксетин се абсорбира добре след перорален прием и подлежи на метаболизъм при първо преминаване (first-pass). Поради first-pass метаболизма количеството пароксетин, налично в системното кръвообръщение, е по-малко от абсорбираното в гастроинтестиналния тракт. При по-високи еднократни дози или при многократен прием се наблюдава частично насищане на first-pass ефекта и понижен плазмен клирънс. Това води до непропорционално повишение на плазмените концентрации на пароксетин и след това непостоянни фармакокинетични параметри, което води до нелинейна кинетика. Въпреки това нелинейността обикновено е малка и е ограничена само при случаите с лица, които постигат ниски плазмени концентрации при ниски дози.
Равновесни системни нива се достигат на 7 до 14 ден след началото на лечението с форми с незабавно или контролирано освобождаване и фармакокинетиката не се променя при продължителна терапия.
Разпределение
Пароксетин екстензивно се разпределя в тъканите и фармакокинетичните калкулации показват, че само 1% от пароксетин в тялото остава в плазмата. Приблизително 95% от наличния пароксетин в терапевтични концентрации е свързан с плазмените протеини. Не е установена връзка между плазмените нива на пароксетин и клиничния ефект (нежелани реакции и ефикасност).
Преминаване в кърмата при хора и към фетуса при лабораторни животни е наблюдавано в малки количества.
Метаболизъм
Основните метаболити на пароксетин са полярни и конюгирани продукти на оксидиране и метилиране, които са неактивни. Поради относителна липса на фармакологична активност, не се очаква да допринасят за терапевтичния ефект на пароксетин.
Метаболизмът не повлиява селективното действие на пароксетин върху невроналното 5-НТ захващане.
Елиминиране
Екскрецията на пароксетин в непроменена форма чрез урината е под 2% от дозата, докато на метаболитите е около 64% от дозата. Около 36% от дозата се екскретира с фекалиите, вероятно чрез жлъчката, от които непроменения пароксетин представлява 1 % от дозата. Пароксетин се елиминира почти напълно чрез метаболизъм.
Екскрецията на метаболитите е двуфазно, първоначално е резултат от first-pass метаболизма и след това е контролирана от системното елиминиране на пароксетин. Елиминационният полуживот варира, обикновено е около 1 ден.
Пациенти в напреднала възраст и пациенти с нарушения на бъбречната и чернодробна функция
Повишена плазмена концентрация на пароксетин се наблюдава при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с тежки бъбречни или чернодробни нарушения, но диапазона на плазмената концентрация се застъпва с този при здрави възрастни субекти.
5.3 Предклинични данни за безопасност
Токсикологични проучвания са били проведени при rhesus маймуни и плъхове албиноси; при двата вида метаболизмът е подобен на този описан при хора. При липофилни амини, вкл. трициклични антидепресанти, е наблюдавана фосфолипидоза при плъхове. Фосфолипидоза не е наблюдавана при примати при проучвания до 1 година при дози 6 пъти по-високи от препоръчителния диапазон на клинични дози.
Карциногенност: при двугодишни проучвания, проведени с мишки и плъхове, пароксетин не е показал туморогенен ефект.
Генотоксичност: не е наблюдавана генотоксичност при in vitro и in vivo проучвания. Проучвания за репродуктивна токсичност при плъхове са показали, че paroxetine повлиява мъжката и женска фертилност. При плъхове е наблюдавана повишена смъртност на потомството и забавена осификация. Последните ефекти са вероятно свързани с токсичност при майката и не се приемат за директен ефект върху фетуса/новороденото.
6. ФАРМАЦЕВТИЧНИ ДАННИ
6.1 Списък на помощните вещества
Натриев нишестен гликолат (тип А), микрокристална целулоза, коповидон, хипромелоза, манитол, магнезиев стеарат, колоиден силициев диоксид, талк, титанов диоксид (Е171).
6.2 Несъвместимости
Не са известни.
6.3 Срок на годност
3 години
6.4 Специални условия на съхранение
Да се съхранява под 30°С.
Да се съхранява на място, недостъпно за деца!
6.5 Данни за опаковката
Блистери от Al/PVC,
Опаковки, съдържащи 20, 30, 50, 100 филмирани таблетки.
6.6 Специални предпазни мерки при изхвърляне и работа
Няма специални изисквания.
7. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА
Hexal AG
Industriestrasse 25, D-83607 Holzkirchen, Германия
8. HOMEP(A) HA РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА
Пароксетин ХЕКСАЛ 20 mg - 20060151
Пароксетин ХЕКСАЛ 40 mg - 20060150
9. ДАТА НА ПЪРВО РАЗРЕШАВАНЕ/ПОДНОВЯВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА
03.04.2006
10. ДАТА НА АКТУАЛИЗИРАНЕ НА ТЕКСТА
01/2010
