КРАТКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА/Despra 10 mg, 15 mg, 20 mg film-coated tablets/
1. ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ
Деспра 20 mg филмирани таблетки
Despra 20 mg film-coated tablets
Деспра 15 mg филмирани таблетки
Despra 15 mg film-coated tablets
Деспра 10 mg филмирани таблетки
Despra 10 mg film-coated tablets
2. КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ
Всяка филмирана таблетка съдържа 10mg есциталопрам (като оксалат).
Всяка филмирана таблетка съдържа 15 mg есциталопрам (като оксалат).
Всяка филмирана таблетка съдържа 20 mg есциталопрам (като оксалат).
За пълния списък на помощните вещества, вижте точка 6.1.
3. ЛЕКАРСТВЕНА ФОРМА/Despra 10 mg, 15 mg, 20 mg film-coated tablets/
Филмирана таблетка
Бели, овални, филмирани таблетки с вдлъбнато релефно изображение „Е9СМ" от едната страна и с делителна черта от другата, и вдлъбнато релефно изображение „10" (по една цифра от всяка страна на делителната черта).
Бели, овални, филмирани таблетки с вдлъбнато релефно изображение „Е9СМ" от едната страна и с делителна черта от другата, и вдлъбнато релефно изображение „15" (по една цифра от всяка страна на делителната черта).
Бели, овални, филмирани таблетки с вдлъбнато релефно изображение,,Е9СМ" от едната страна и с делителна черта от другата, и вдлъбнато релефно изображение „20" (по една цифра от всяка страна на делителната черта).
Таблетките могат да бъдат резделени на две равни половини.
4. КЛИНИЧНИ ДАННИ
4.1 Терапевтични показания
Лечение на голям депресивен епизод.
Лечение на паническо разстройство с или без агорафобия.
Лечение на социално тревожно разстройство (социална фобия).
Лечение на генерализирано тревожно разстройство.
Лечение на обсесивно-компулсивно разстройство.
4.2 Дозировка и начин на приложение
Безопасността на дневни дози над 20 mg не е установена.
Есциталопрам се прилага като еднократна дневна доза и може да се приема с или без храна.
Голям депресивен епизод
Обичайната доза е 10 mg еднократно дневно. В зависимост от индивидуалния отговор на пациента, дозата може да бъде увеличена максимално до 20 mg дневно.
Обикновено са необходими 2-4 седмици за постигане на антидепресивния отговор. След овладяване на симптомите се налага лечение в продължение на поне 6 месеца за стабилизиране на постигнатия резултат.
Паническо разстройство с или без агорафобия
През първата седмица се препоръчва еднократна дневна доза от 5 mg, която след това да бъде увеличена на 10 mg дневно. Дозата може да бъде допълнително увеличена до максимално 20 mg дневно в зависимост от индивидуалния отговор на пациента.
Максимална ефективност се постига след около 3 месеца. Лечението продължава няколко месеца.
Социално тревожно разстройство
Обичайната доза е 10 mg еднократно дневно. Обикновено са необходими 2-4 седмици, за да се постигане облекчаване на симптомите. Дозата може да бъде допълнително намалена до 5 mg или увеличена до максимално 20 mg дневно в зависимост от индивидуалния отговор на пациента.
Социално тревожно разстройство е заболяване с хронично протичане и се препоръчва лечение в продължение на 12 седмици за стабилизиране на резултата. Отговорът на дългосрочно лечение е проучван в продължение на 6 месеца и може да се счита, основавайки се на индивидуалните случаи, че води до предотвратяване на рецидив; ползите от лечението трябва да бъдат преоценявани на постоянни интервали.
Социално тревожно разстройство е добре дефиниран диагностичен термин за специфично разстройство, което не трябва да се бърка с прекомерна срамежливост. Фармакотерапията е показана само, когато разстройството влияе значимо на професионалната и социална дейност.
Мястото на лечението в сравнение с когнитивната поведенческа терапия не е оценявано. Фармакотерапията е част от общата терапевтична стратегия.
Генерализирано тревожно разстройство
Първоначалната доза е 10 mg еднократно дневно. В зависимост от индивидуалния отговор на пациента, дозата може да бъде увеличена до максимум 20 mg дневно.
Отговорът на дългосрочното лечение е проучван в продължение на поне 6 месеца при пациенти, приемащи 20 mg дневно. Ползите от лечението и дозата трябва да бъдат преоценявани на постоянни интервали (виж т. 5.1.).
Обсесивно-компулсивно разстройство
Първоначалната доза е 10 mg еднократно дневно. В зависимост от индивидуалния отговор на пациента, дозата може да бъде увеличена максимално до 20 mg дневно.
Тъй като ОКР е хронично заболяване, лечението на пациентите трябва да продължи достатъчно дълго време, до изчезване на симптомите. Ползите от лечението и дозата трябва да бъдат преоценявани на постоянни интервали (вж. точка 5.1).
Пациенти в напреднала възраст (> 65 години)
Да се има предвид начално лечение с половината от обичайно препоръчваната доза и по-ниска максимална доза (вж. точка 5.2).
Ефективността на есциталопрам при социално тревожно разстройство не е проучена при пациенти в напреднала възраст.
Деца и юноши (< 18 години)
Есциталопрам не трябва да се използва при лечението на деца и юноши на възраст под 18 години (вж. точка 4.4).
Намалена бъбречна функция
При пациенти с лека до умерена степен на бъбречна недостатъчност не се налага корекция на дозата. Изисква се повишено внимание при пациенти с тежко увредена бъбречна функция (CLcr по-малък от 30 ml/min) (вж. точка 52).
Намалена чернодробна функция
Препоръчва се начална доза от 5 mg дневно през първите две седмици от лечението при пациенти с лека до умерена степен на чернодробна недостатъчност. В зависимост от индивидуалния отговор на пациента, дозата може да бъде увеличена до 10 mg дневно. Препоръчва се повишено внимание и особено внимателно титриране на дозата при пациенти с тежко увредена чернодробна функция (вж. точка 5.2).
Слаби метаболизатори на CYP2С19
При пациенти, за които е известно, че са слаби метаболизатори на CYP2С19 се препоръчва начална доза от 5 ггн? дневно през първите две седмици от лечението. В зависимост от индивидуалния терапевтичен отговор, дозата може да бъде увеличена до 10 mg дневно, (вж. точка 5.2).
Симптоми на отнемане, наблюдавани при прекратяване на лечението
Трябва да се избягва внезапно прекратяване на лечението. При прекратяване на лечението с есциталопрам, дозата следва да бъде постепенно намалявана в продължение на поне една до две седмици с цел да се намали риска от симптоми на отнемане, (вж. точка 4.4 и 4.8). В случай, че възникват симптоми на непоносимост след намаляване на дозата или прекратяване на лечението, може да се обмисли възобновяване на приема на преди това предписаната доза. В последствие лекарят може да продължи с намаляване на дозата, но по-постепенно.
4.3 Противопоказания/Despra 10 mg, 15 mg, 20 mg film-coated tablets/
Свръхчувствителност към есциталопрам или някое от помощните вещества.
Едновременно лечение с неселективни, необратими инхибитори на моноаминооксидазата (МАО-инхибитори) е противопоказано поради риск от серотонинов синдром с възбуда, тремор, хипертермия и др. (вж. точка 4.5)
Комбинирането на есциталопрам с обратими МАО-А инхибитори (например моклобемид) или обратимия неселективен МАО-инхибитор линезолид е противопоказано поради риск от отключване на серотонинов синдром (вж. точка 4.5)
4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба
Следните специални предупреждения и предпазни мерки се отнасят до терапевтичния клас SSRI (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина).
Употреба при деца и юноши на възраст под 18 години
Есциталопрам не трябва да бъде използван при лечението на деца и юноши на възраст под 18 години. Суицидно поведение (суицидни опити и суицидни мисли) и враждебност (преобладаващо агресия, противопоставяне и гняв) са били по-често наблюдавани при клинични проучвания сред деца и юноши, лекувани с антидепресанти в сравнение с такива, приемали плацебо. Ако основавайки се на клинична необходимост, въпреки всичко се вземе решение за лечение, пациентът трябва да бъде внимателно мониториран за поява на суицидни симптоми. В допълнение, липсват дългосрочни данни за безопасността при деца и юноши, относно растежа, съзряването, когнитивното и поведенческото развитие.
Парадоксална тревожност
При някои пациенти с паническо разстройство може да се наблюдава засилване на тревожността в началото на лечението с антидепресанти. Тази парадоксална реакция обикновено отзвучава в продължение на около две седмици при провеждане на продължително лечение. Препоръчва се ниска начална доза с цел да се намали вероятността от анксиогенен ефект (вж. точка 4.2).
Гърчове
Приемът на лекарствения продукт следва да се прекрати при всеки пациент, при който се появят гърчове за първи път или се наблюдава повишаване на честота им (при пациенти с диагностицирана епилепсия). SSRI трябва да се избягват при пациенти с нестабилна епилепсия, а пациентите с контролирана епилепсия да бъдат внимателно проследявани.
Мания
SSRI следва да се използват внимателно при пациенти с данни за мания/хипомания. Приемът на SSRI следва да се прекрати при всеки пациент преминал в манийна фаза.
Диабет
При пациенти страдащи от диабет, лечението със SSRI може да промени контрола върху кръвната захар (хипогликемия или хипергликемия). Може да се наложи корекция на инсулина и/или пероралните хипогликемични средства.
Самоубийство/суицидни мисли или клинично влошаване
Депресията е свързана с повишен риск от суицидни мисли, самонараняване и самоубийство (събития, свързани със самоубийство). Този риск съществува до достигане на значима ремисия. Тъй като подобрение може да не настъпи през първите няколко седмици или повече от началото на лечението, пациентите трябва да бъдат под строго наблюдение до появата му. Клиничният опит сочи, че рискът от самоубийство може да нарасне през ранните етапи на възстановителния период. Други психични заболявания при които есциталопрам се предписва, също могат да бъдат свързани с повишен риск от събития, свързани със самоубийство. Освен това тези заболявания могат да бъдат съчетани с голямо депресивно разстройство. При лечение на пациенти с други психични нарушения трябва да бъдат съблюдавани същите предпазни мерки, както при лечение на пациенти с голямо депресивно разстройство. Известно е, че пациенти с анамнеза за събития, свързани със самоубийство, или показващи в значителна степен суицидни идеации, преди започване на лечението, са изложени на по-висок риск от суицидни мисли или опити за самоубийство и трябва да бъдат внимателно наблюдавани по време на лечението. Мета-анализ на плацебо-контролирани клинични изпитвания на антидепресанти при възрастни пациенти с психични разстройства показва повишен риск от суицидно поведение при пациенти под 25-годишна възраст, лекувани с антидепресанти в сравнение с плацебо.
Лекарствената терапия трябва да се съпътства със строго наблюдение на пациентите, в частност на тези, които са изложени на висок риск, особено в началните етапи на лечението и след промени в дозите. Пациентите (и полагащите грижи за тях) трябва да бъдат предупредени относно необходимостта от наблюдение за всеки признак на клинично влошаване, суицидно поведение или мисли и необичайни промени в поведението, както и да потърсят незабавно консултация с лекар, ако такива симптоми съществуват.
Акатизия/психомоторно безпокойство
Употребата на SSRI/SNRI се свързва с развиването на акатизия, характеризираща се със субективно неприятно или мъчително неспокойствие и необходимост от често движение, съпроводена с невъзможността да се седи или да се стои неподвижно. Това е най-вероятно да се появи през първите няколко седмици от лечението. При пациенти, които развият тези симптоми, увеличението на дозата би могло да бъде вредно.
Хипонатриемия
За хипонатриемия, вероятно дължаща се на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон, се съобщава рядко при употребата на и обикновено изчезва при прекратяване на лечението. Изисква се повишено внимание при рискови пациенти, като например пациенти в напреднала възраст, пациенти с чернодробна цироза или пациенти, които са лекувани едновременно с лекарствени продукти, за които е известно, че предизвикват хипонатриемия.
Кръвоизливи
Има съобщения за кожни хеморагични нарушения като например екхимози и пурпура при употребата на SSRI. Препоръчва се повишено внимание при пациенти, които приемат SSRI особено при едновременна употреба с перорални антикоагуланти, с други лекарствени продукти, за които е известно, че нарушават тромбоцитните функции (напр. атипични невролептици и фенотиазини, повечето трициклични антидепресанти, ацетилсалицилова киселина и нестероидни противовъзпалителни лекарствени продукти (НСПВС), тиклопидин и дипиридамол) и при пациенти със склонност към кървене.
ЕКТ (електроконвулсивна терапия)
Клиничният опит при едновременно приложение на SSRI и ЕКТ е ограничен, поради което се препоръчва повишено внимание.
Серотонинов синдром
Препоръчително е повишено внимание при едновременно прилагане на есциталопрам с лекарствени продукти, които имат серотонинергични ефекти като суматриптан и други триптани, трамадол и триптофан.
В редки случаи се съобщава за серотонинов синдром при пациенти, използващи SSRI едновременно със серотонинергични лекарствени продукти. Комбинация от симтоми като неспокойствие, тремор, миоклонус и хипертермия са показателни за развитието на това състояние. Ако това възникне, лечението със SSRI и серотонинергичния лекарствен продукт, трябва да се прекрати незабавно и да се започне симптоматично лечение.
Жълт кантарион
Едновременната употреба на SSRI и билкови продукти, съдържащи жълт кантарион (Hypericum perforatum) може да предизвика повишаване честотата на нежелани лекарствени реакции (вж. точка 4.5).
Симптоми на отнемане, наблюдавани при прекратяване на лечението
Симптомите на отнемане при спиране на лечението са често срещани, особено в случаите на внезапно прекъсване (вж. точка 4.8). При клиничните проучвания нежеланите лекарствени реакции, наблюдавани при прекъсване на лечението са регистрирани приблизително при 25% от пациентите, лекувани с есциталопрам и при 15% от пациентите, приемащи плацебо. Рискът от поява на симптоми на отнемане би могъл да зависи от няколко фактора, включително продължителността и дозата на лечение, както и темпото на редуциране на дозата. Замаяност, сензорни нарушения (включително парестезия и усещане за удар от електрически ток), смущения на съня (включително безсъние и интензивно сънуване), възбуда или безпокойство, гадене и/или повръщане, тремор, обърканост, потене, главоболие, диария, палпитации, емоционална нестабилност, раздразнителност и визуални разстройства са най-често докладваните реакции. Обикновено тези симптоми са леки до умерени, но въпреки това при някои пациенти те биха могли да бъдат тежки по характер.
Тези симптоми обичайно настъпват в рамките на първите няколко дни след прекъсване на лечението, но съществуват и редки доклади за подобни симптоми при пациенти, които по невнимание са пропуснали доза.
Най-общо тези симптоми са със самозатихващ характер и обикновено отзвучават в рамките на две седмици, но в някои случаи те може да бъдат по-продължителни (2-3 месеца или повече). Следователно се препоръчва есциталопрам да бъде постепенно намаляван при прекъсване на лечението за период от няколко седмици или месеци, в зависимост от нуждите на пациента (вж. "Симптоми на отнемане, наблюдавани при прекратяване на лечението", точка 4.2).
Коронарна болест на сърцето
Поради ограничен клиничен опит, се препоръчва повишено внимание при пациенти с коронарна болест на сърцето (виж точка 5.3.).
4.5 Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие
Фармакодинамични взаимодействия
Противопоказани комбинации
Необратими неселективни MAO инхибитори
Има съобщения за сериозни реакции при пациенти, приемали SSRI в комбинация с неселективен, необратим моноаминооксидазен инхибитор (МАО-инхибитор), както и при пациенти наскоро прекратили приема на SSRI и започнали лечение с такива МАО- инхибитори (вж. точка 4.3). В някои от случаите пациентът е развил серотонинов синдром (вж. точка 4.8).
Есциталопрам е противопоказан в комбинация с неселективни, необратими МАО-инхибитори. Лечението с есциталопрам следва да започне 14 дни след прекратяване приема на необратими МАО-инхибитори. Лечение с неселективни, необратими МАО-инхибитори може да започне най-рано 7 дни след прекратяване приема на есциталопрам.
Обратим, селективен МАО-А инхибитор (моклобемид)
Поради риска от серотонинов синдром, комбинирането на есциталопрам с МАО-А инхибитор като моклобемид е противопоказано (вж. точка 4.3). Ако такава комбинация е доказано нужна, тя трябва да се започне при най-ниската препоръчвана доза и при засилено клинично наблюдение.
Обратим, неселективен МАО-А инхибитор (линезолид)
Антибиотикът линезолид представлява обратим, неселективен МАО-А инхибитор и не трябва да се дава на пациенти, лекувани с есциталопрам. В случай на необходимост от комбиниране с есциталопрам, антибиотикът трябва да се дава в минимални дози и при строго клинично наблюдение (вж. точка 4.3)
Необратим, селективен МАО-В инхибитор (селегилин)
При комбиниране със селегилин (необратим МАО-В инхибитор), се изисква повишено внимание поради риска от развитие на серотонинов синдром. Селегилин е бил прилаган безопасно в доза до 10 mg/ден едновременно с рацемичен циталопрам.
Комбинации, изискващи повишено внимание при употреба
Серотонинергични лекарствени продукти
Едновременната употреба със серотонинергични лекарствени продукти (напр. трамадол, суматриптан и други триптани) може да предизвика серотонинов синдром.
Лекарствени продукти, понижаващи гьрчовия праг
SSRI могат да понижат гьрчовия праг. Препоръчително е повишено внимание при едновременно прилагане на други лекарствени продукти, понижаващи гърчовия праг (например антидепресанти (трициклични, SSRI), невролептици (фенотиазини, тиоксантени и бутирофенони), мефлоквин, бупропион и трамадол).
Литий, триптофан
Има съобщения за усилване на ефекта при едновременна употреба на SSRI и литий или триптофан, поради което едновременното използване на SSRI и тези лекарствени продукти трябва да става с повишено внимание.
Жълт кантарион
Едновременната употреба на SSRI и билкови продукти, съдържащи жълт кантарион {Hypericum perforatum) може да предизвика по-висока честота на нежелани реакции (вж. точка 4.4).
Хеморагии
При комбиниране на есциталопрам с перорални антикоагуланти може да настъпи промяна в антикоагулантния ефект. При пациентите, получаващи антикоагулантно лечение, трябва внимателно да се мониторира коагулационния статус при започване или спиране на приема на есциталопрам (вж. точка 4.4).
Алкохол
Не се очакват фармакокинетични или фармакодинамични взаимодействия между есциталопрам и алкохол. Както при други психотропни лекарствени продукти обаче, комбинацията с алкохол не е препоръчителна.
Фармакокинетични взаимодействия
Влияние на други лекарствени продукти върху фармакокинетиката на есииталопрам
Метаболизмът на есциталопрам се медиира основно от CYP2C19. CYP3A4 и CYP2D6 могат също да имат отношение към метаболизма на есциталопрам, но в по-малка степен. Метаболизмът на основния метаболит S-DCT (деметилиран есциталопрам) изглежда частично се катализира от CYP2D6.
Едновременното приложение на есциталопрам с омепразол 30 mg еднократно дневно (инхибитор на CYP2C19) води до умерено (приблизително 50%) увеличение на плазмените концентрации на есциталопрам.
Едновременното приложение на есциталопрам с циметидин 400 mg два пъти дневно (умерено мощен общ ензимен инхибитор) води до умерено (приблизително 70%) увеличение на плазмените концентрации на есциталопрам.
Следователно, изисква се повишено внимание при едновременна употреба с CYP2C19 инхибитори (например омепразол, езомепразол, флувоксамин, ланзопразол, тиклопидин) или циметидин. Въз основа на мониторирането на нежеланите реакции при едновременно лечение може да се наложи намаляване на дозата есциталопрам.
Ефекти на есциталопрам върху фармакокинетиката на други лекарствени продукти
Есциталопрам е инхибитор на ензима CYP2D6. Препоръчва се повишено внимание при едновременното използване на есциталопрам с други лекарствени продукти, които се метаболизират от този ензим и имат тесен терапевтичен индекс, напр. флекаинид, пропафенон и метопролол (когато се използуват при сърдечна недостатъчност), или някои въздействащи на ЦНС лекарствени продукти, метаболизиращи се главно чрез CYP2D6, напр. антидепресанти като дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин или антипсихотици като рисперидон, тиоридазин и халоперидол. Може да се наложи корекция на дозата.
Едновременното приложение с дезипрамин или метопролол води и в двата случая до двукратно увеличаване на плазмените концентрации на тези два CYP2D6 субстрата.
In vitro проучвания показват, че есциталопрам може също така да предизвика слабо инхибиране на CYP2C19. Препоръчва се повишено внимание при едновременното приложение на лекарствени продукти, които се метаболизират от CYP2C19.
4.6 Бременност и кърмене
Бременност
Наличните данни за прилагането на есциталопрам при бременни жени са недостатъчни.
При проучвания за репродуктивна токсичност у плъхове, проведени с есциталопрам, са наблюдавани ембрио-фето-токсични ефекти, но не и повишена честота на малформации (вж. точка 5.3).
Есциталопрам не трябва да се използва по време на бременност, освен ако е абсолютно необходимо и само след внимателна преценка за съотношението риск/полза. Новородените трябва да бъдат наблюдавани, ако майката е приемала есциталопрам през късните етапи на бременността, особено през третия триместър. Внезапното прекъсване на приема трябва да се избягва по време на бременност.
Следните симптоми биха могли да се наблюдават при новородени, чиито майки са приемали SSRI/SNRI в късните етапи на бременността: респираторен дистрес синдром, цианоза, апнея, гърчове, температурна нестабилност, трудности при хранене, повръщане, хипогликемия, хипертония, хипотония, хиперфлексия, тремор, нервност, раздразнителност, летаргия, постоянен плач, сомнолентност, затруднено заспиване. Тези симптоми биха могли да се дължат на серотонинергични ефекти или симптоми на отнемане. В болшинството от случаите усложненията започват веднага или скоро (<24 часа) след раждането.
Епидемиологичните данни предполагат, че употребата на SSRI по време на бременност, особено в късните етапи на бременността, могат да повишат риска от персистираща пулмонарна хипертензия при новороденото (PPHN). Наблюдаваният риск е приблизително 5 случая на 1000 бременности. В общата популация се наблюдават 1 до 2 случая на PPHN на 1000 бременности.
Кърмене
Очаква се есциталопрам да се екскретира в майчиното мляко. Следователно, не се препоръчва кърмене по време на лечението.
4.7 Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини
Въпреки че есциталопрам е показал, че не уврежда интелекта или психомоториката, всеки психоактивен лекарствен продукт може да засегне преценката или уменията. Пациентите трябва да се наблюдават внимателно за потенциален риск от повлияване на способността за шофиране и работа с машини.
4.8 Нежелани лекарствени реакции/Despra 10 mg, 15 mg, 20 mg film-coated tablets/
Нежеланите лекарствени реакции са най-чести през първата или втората седмица от лечението и обикновено намаляват по интензитет и честота при продължително лечение. Нежеланите лекарствени реакции, известни за и също така докладвани за есциталопрам от плацебо-контролирани клинични проучвания или като спонтанни пост-маркетингови събития са обощени по-долу по систимно-органни класове и честота.
Честотите са взети от клинични проучвания; те не са плацебо контролирани. Честотите са дефинирани като: много чести (>1/10), чести (>1/100, <1/10), нечести (>1/1000, <1/100), редки (>1/10000, <1/1000), много редки (<1/10000) или с неизвестна честота (не може да бъде установена въз основа на наличните данни).
Системо-органен клас
Честота Нежелан ефект
Нарушения на кръвта и лимфната система
Неизвестна честотаТромбоцитопения
Нарушения на имунната система
Редки Анафилактична реакция
Нарушения на ендокринната система
Неизвестна честота Неадекватна секреция на антидиуретичния хормон
Нарушения на метаболизма и храненето
Чести Намален апетит, повишен апетит, увеличаване на теглото
Нечести Намаляване на теглото
Неизвестна честота Хипонатриемия, анорексия2
Психични нарушения
Чести Тревожност, безпокойство, необичайни сънища
Жени и мъже: намалено либидо
Жени: аноргазмия
Нечести Бруксизъм, тревожност, нервност, пристъп на паника, обърканост
Редки Агресия, деперсонализация, халюцинации
Неизвестна честота Мания, суицидна идеация, суицидно поведение1
Нарушения на нервната система
Чести Инсомния, сомнолентност, замаяност, парестезия, тремор
Нечести Вкусови нарушения, нарушение на съня, синкоп
Редки Серотонинов синдром
Неизвестна честота Дискинезия, двигателно разстройство, конвулсии, акатизия/психомоторно безпокойство2
Нарушения на очите
Нечести Мидриаза, нарушено зрение
Нарушения на ухото и лабиринта
Нечести Тинитус
Сърдечни нарушения
Нечести Тахикардия
Редки Брадикардия
Съдови нарушения
Неизвестна честота Ортостатична хипотензия
Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения
Чести Синузит, прозяване
Нечести Епистаксис
Стомашно-чревни нарушения
Много чести Гадене
Чести Диария, констипация, повръщане, сухота в устата
Нечести Стомашно-чревни хеморагии (включително ректална хеморагия)
Хепатобилиарни нарушения
Неизвестна честота Хепатит, резултати от тестовете на чернодробната функция извън границите
Нарушения на кожата и подкожната тъкан
Чести Засилено изпотяване
Нечести Уртикария, алопеция, обрив, пруритус
Неизвестна честота Екхимоза, ангиоедеми
Нарушения на мускулно-скелетната система и съединителната тъкан
Чести Артралгия, миалгия
Нарушения на бъбреците и пикочните пътища
Неизвестна честота Задържане на урина
Нарушения на възпроизводителната система и гърдата
Чести Мъже: нарушена еякулация, импотентност
Нечести Жени: метрорагия, менорагия
Неизвестна честота Галактория Мъже: приапизъм
Общи нарушения и ефекти на мястото на приложение
Чести Умора, пирексия
Нечести Едем
1 докладвани са случаи на суицидна идеация и суицидно поведение по време на лечението с есципалопрам и скоро след спиране на лечението (виж точка 4.4.)
2 тези събития са докладвани за терапевтичния клас в8М
Случаи на удължаване на QT-интервала са докладвани в пост-маркетинговия период, основно при пациенти с предварително съществуващи сърдечни заболявания.
Ефекти, свързани с терапевтичния клас
Епидемиологични проучвания, провеждани главно при пациенти на възраст 50 години и повече, показват повишен риск от фрактури на костите при пациенти, приемащи SSRI и ТСА. Механизмът, водещ до този риск не е известен.
Симптоми на отнемане при спиране на лечението
Прекъсването на SSRI/SNRI (особено, когато то е рязко) обичайно води до симптоми на отнемане. Замаяност, сензорни нарушения (включително парестезия и усещане за електрически шок), нарушения на съня (включително инсомния или интензивно сънуване), възбуда или безпокойство, гадене и/или повръщане, тремор, обърканост, потене, главоболие, диария, палпитации, емоционална нестабилност, раздразнителност и зрителни разстройства са най-често докладваните реакции. Най-общо тези събития са леки до умерени и самозатихващи, но при някои пациенти те биха могли да бъдат тежки и/или продължителни. Поради това се препоръчва, когато нуждата от лечение с есциталопрам отпадне, да се извърши постепенно спиране чрез намаляване на дозата (виж точка 4.2. и 4.4.).
4.9 Предозиране
Токсичност
Клиничните данни за предозиране на есциталопрам са ограничени и в много случаи включват едновременно предозиране с други лекарства. В болшинството от случаите са докладвани леки симптоми или липса на симптоми. Фатални случаи на предозиране с есциталопрам са докладвани рядко, в случаи на предозиране само с есциталопрам; болшинството от случаите включват едновременно предозиране с други едновременно приемани лекарствени продукти. Дози между 400 и 800 mg есциталопрам, приети самостоятелно не са довели до тежки симптоми.
Симптоми
Симптомите при докладваните случаи на предозиране с есциталопрам включват главно такива, свързани с централната нервна система (от замаяност, тремор и възбуда до редки случаи на серотонинов синдром, конвулсии и кома), стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане), сърдечно-съдовата система (хипотензия, тахикардия, удължаване на QT интервала и аритмия) и нарушаване на електролитно-солевия баланс (хипокалиемия, хипонатриемия).
Лечение
Няма специфичен антидот. Необходимо е да се възстановят и поддържат дихателните пътища, да се осигури адекватно кислородно снабдяване и респираторна функция. Да се прецени необходимостта от използване на активен въглен и стомашна промивка. След перорален прием трябва да се направи стомашна промивка при първа възможност. Препоръчва се и мониториране на сърдечните и жизнените показатели успоредно с общите симптоматични поддържащи мерки.
5. ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА
5.1 Фармакодинамични свойства
Фармакотерапевтична група: антидепресанти, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина
АТС код: N06AB10
Механизъм на действие
Есциталопрам е селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (5-НТ) с висок афинитет към първичното място за свързване. С 1000 пъти по-нисък афинитет той също се свързва с алостеричното място за свързване на серотониновия транспортер.
Есциталопрам няма или притежава слаб афинитет спрямо редица рецептори включително 5-НmlА, 5-НТ2, DA D1и D2 рецептори, а1-, а2-, Р-адренорецепторите, хистаминовите Н1 рецептори, мускариновите холинергични, бензодиазепиновите и опиоидните рецептори. Инхибирането на обратното захващане на 5-НТ е единственият механизъм на действие, обясняващ фармакологичните и клинични ефекти на есциталопрам.
Клинична ефективност
Голям депресивен епизод
Установено е, че есциталопрам е ефективен при лечение на голям депресивен епизод в острата фаза в три от четири двойно-слепи, плацебо-контролирани краткосрочни (8-седмични) проучвания. В дългосрочно проучване за предотвратяване на рецидив 274 пациенти, които са отговорили на лечението по време на началната 8-седмична фаза на лечение в условията на отворен опит с есциталопрам 10 или 20 mg/дневно, са случайно подбрани да продължат терапията със същата доза есциталопрам или с плацебо за период до 36 седмици. В това проучване при пациентите, продължили да получават есциталопрам, се установява значимо по-дълъг интервал от време преди настъпване на рецидив през следващите 36 седмици спрямо тези, получавали плацебо.
Социално тревожно разстройство
Есциталопрам е показал ефективност както при три краткосрочни (12-седмични) проучвания, така и при 6-месечно проучване за предотвратяване на рецидив при пациенти със социално тревожно
разстройство. Установена е ефективността на 5, 10 и 20 mg есциталопрам при 24-седмично проучване за определяне на дозата.
Генерализирано тревожно разстройство
Есциталопрам в дози 10 и 20 mg/дневно е ефективен в четири от четири плацебо-контролирани проучвания.
В обобщените данни от три проучвания със сходен дизайн, включващи 421 пациента, приемали есциталопрам и 419 пациента, приемали плацебо, на терапията са отговорили съответно 47,5% и 28,9%, а 37,1 % и 20,8% съответно са достигнали ремисия. Постоянен ефект е бил наблюдаван от седмица 1.
Поддържане на ефективността на есциталопрам 20 mg/дневно е демонстрирана в 24- до 76-седмично рандомизирано проучване за поддържане на ефективността при 373 пациента, които са отговорили на терапията през първоначалното 12-седмично лечение при отворено проучване.
Обсесивно-компулсивно разстройство
При рандомизирано, двойно-сляпо клинично проучване 20 mg/дневно есциталопрам е показал разлика с плацебо по Y-BOCS общ резултат след 12 седмици. След 24 седмици както 10, така и 20 mg/дневно есциталопрам демонстрират предимство в сравнение с плацебо.
Предотвратяването на рецидив е било демонстрирано за 10 и 20 mg/дневно есциталопрам при пациенти, които са реагирали на есциталопрам през 16-седмично открито проучване и които са продължили участието си в 24-седмично рандомизирано, двойно сляпо, плацебо контролирано проучване.
5.2 Фармакокинетични свойства
Абсорбция
Абсорбцията е почти пълна и не зависи от приема на храна (средно времето до достигане на максимални концентрации (средно Tmax) е 4 часа след многократно приложение). Както при рацемичния циталопрам, абсолютната бионаличност на есциталопрам се очаква да е около 80%.
Разпределение
Обемът на разпределение (Vd,p/F) след перорално приложение е около 12 до l/kg. Свързването с плазмените протеини е под 80% за есциталопрам и неговите метаболити.
Биотрансформация
Есциталопрам се метаболизира в черния дроб до деметилирани и дидеметилирани метаболити. И двата метаболита са фармакологично активни. Освен това азотът може да се окисли до метаболита азотен окис. И основното съединение, и метаболитите се екскретират частично под формата на глюкорониди. След многократно дозиране средните концентрации на деметилираните и дидеметилирани метаболити са обикновено 28-31% и < 5%, съответно от концентрацията на есциталопрам. Биотрансформацията на есциталопрам до деметилирания метаболит се медиира предимно от CYP2C19. Известен принос могат да имат и CYP3 A4 и CYP2D6.
Елиминиране
Елиминационният полуживот (t1/2) след многократно дозиране е около 30 часа и пероралният плазмен клирънс (Cloral) е около 0,6 l/min. Основните метаболити имат значително по-дълъг полуживот. Счита се, че есциталопрам и основните метаболити се елиминират както през черния дроб така и чрез бъбреците, като основната част от дозата се отделя под формата на метаболити с урината.
Фармакокинетиката е линейна. Равновесни плазмени нива се достигат за около 1 седмица. Средните равновесни плазмени концентрации от 50 nmol/l (средно от 20 до 125 nmol/l) се достигат при дневна доза от 10 mg.
Пациенти в напреднала възраст (>65 години)
Есциталопрам изглежда се елиминира по-бавно при пациенти в напреднала възраст в сравнение с млади индивиди. Системната експозиция (AUC) е с около 50% по-висока при възрастни в сравнение със здрави млади доброволци (вж. точка 4.2).
Намалена чернодробна функция
При пациенти с лека до умерена чернодробна недостатъчност (Child-Pugh класификация, групи А и В), полу-животьт на есциталопрам е приблизително два пъти по-дълъг, а експозицията с около 60% по-висока, отколкото при субекти с нормална чернодробна функция (вж. точка 4.2).
Намалена бъбречна функция
При рацемичния циталопрам се наблюдават по-дълъг полу-живот и минимално увеличение на експозицията при пациенти с намалена бъбречна функция. (CLcr 10-53 ml/min). Плазмените концентрации на метаболитите не са проучвани, но могат да бъдат повишени (вж. точка 4.2).
Полиморфизъм
Установено е, че слаби метаболизатори по отношение на CYP2С19 имат два пъти по-високи плазмени концентрации на есциталопрам отколкото мощните метаболизатори. Не е наблюдавана значима промяна в експозицията при слаби метаболизатори по отношение на CYP2D6 (вж. точка 4.2).
5.3 Предклинични данни за безопасност
Не е провеждана цялостна конвенционална схема от предклинични проучвания с есциталопрам, тъй като обединяващите токсикокинетични и токсикологични проучвания с есциталопрам и циталопрам, проведени при плъхове са показали сходен профил. Ето защо цялата информация за циталопрам може да бъде екстраполирана към есциталопрам.
При сравнителни токсикологични проучвания с плъхове, есциталопрам и циталопрам са предизвикали кардиотоксичност, включително застойна сърдечна недостатъчност, след проведено лечение в продължение на няколко седмици като са използвани дози, които предизвикват и обща токсичност. Изглежда, че кардиотоксичността корелира с пиковите плазмени концентрации, а не със системното излагане (AUC). Пиковите плазмени концентрации на ниво без ефект са надхвърляли (8 пъти) тези, достигнати при клинична употреба, докато AUC за есциталопрам е била само 3 до 4 пъти по-висока от излагането, достигнато при клинично използване. За циталопрам AUC-стойностите за 8-енантиомера са били 6 до 7 пъти по-високи от излагането, достигнато при клинично използване. Находките са най-вероятно свързани с прекалено влияние върху биогенните амини, т.е. вторично на първичните фармакологични ефекти, което обуславя хемодинамични ефекти (редуциране на коронарния кръвоток) и исхемия. Точният механизъм на кардиотоксичност при плъхове обаче не е ясен. Клиничният опит с циталопрам и опитът от клинични проучвания с есциталопрам не показва, че тези находки имат някаква клинична връзка.
При провеждане на лечение за по-дълги периоди с есциталопрам и циталопрам е наблюдавано повишено съдържание на фосфолипиди в някои тъкани като бял дроб, епидидим и черен дроб на плъхове. Находките за епидидим и черен дроб са наблюдавани при излагане сходно с това при хора. Ефектът е обратим след прекратяване на лечението. При животни е наблюдавано натрупване на фосфолипиди (фосфолипидоза) при употребата на редица катионни амфифилни лекарства. Не е известно дали този феномен има някакво значение за хората.
В еволюционното проучване за токсичност при плъхове са намерени ембриотоксични ефекти (намалено тегло на плода и обратимо забавяне на осификацията) при излагане в условия на AUC надхвърлящо излагането, достигнато при клинична употреба. Не е наблюдавана повишена честота на малформации. Пре- и постнатално проучване е показало намалена преживяемост през лактационния период при излагане в условия на AUC надхвърлящо излагането, достигнато при клинична употреба.
6. ФАРМАЦЕВТИЧНИ ДАННИ
6.1 Списък на помощните вещества
Ядро на таблетката:
Микрокристална целулоза
Колоидален силициев диоксид
Талк
Кроскармелоза натрий
Магнезиев стеарат
Обвивка:
Хипромелоза
Макрогол 400
Титанов диоксид (Е 171)
6.2 Несъвместимости
Неприложимо
6.3 Срок на годност
36 месеца
6.4 Специални условия на съхранение
Този лекарствен продукт не изисква специални условия на съхранение.
6.5 Данни за опаковката
PVC/PE/PVdC/Алуминиеви блистери в картонена кутия; 10, 14,20,28,30,50, 56,60,90,98 или 100 таблетки - единична доза; 200x1 таблетки (10, 15 mg)
оРА/Al/PVC/ Алуминиеви блистери в картонена кутия; 10, 14, 20, 28,30, 50, 56, 60, 90, 98 или 100 таблетки - единична доза; 200x1 таблетки (10,15 mg)
оРА/Al/PVC/ Алуминиеви блистери в картонена кутия; 5, 7, 10, 14,20,28,30, 50, 56, 60, 90,98, 100 таблетки - единична доза; 200x1 таблетки (20 mg)
Не всички видове опаковки могат да бъдат пуснати в продажба.
6.6 Специални предпазни мерки при изхвърляне
Неизползваният продукт или отпадъчните материали от него трябва да се изхвърлят в съответствие с изискванията на местното законодателство.
7. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА
Glenmark Pharmaceuticals s.r.o. City Tower, Hvezdova 1716/2b 140 78 Praha4 Чешка Република
